Для лечения эндометриоза используют любую эффективную и безопасную терапию с целью купирования болевого синдрома, наступления беременности или менопаузы, улучшения качества жизни пациентки.

Наиболее эффективным и правильно построенным вариантом лечения является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного метода дополняется и усиливается действием других. Необходимо отметить, что физиотерапия не является самостоятельным вариантом лечения эндометриоза, но при использовании ее по показаниям — это эффективный дополнительный метод, позволяющий усилить эффект медикаментозной терапии, увеличить интервал между курсами гормональной терапии и тем самым уменьшить выраженность ее побочных эффектов, снизить частоту развития послеоперационных осложнений, улучшить состояние пациентки, решить репродуктивные задачи.

В России естественные и преформированные физические факторы для лечения эндометриоза используют давно, что связано с наличием в нашей стране уникальных природных источников радона и отработанных методик его медицинского применения, а также существованием сложившейся школы аппаратной физиотерапии.

На текущий момент отсутствуют результаты рандомизированных контролируемых исследований по использованию физических факторов в других областях медицины, что обусловлено значительными трудностями, возникающими при их проведении, связанными с использованием физиотерапии (разное оборудование, использование разных методик, невозможность унифицирования естественных факторов, сложность выделения эффекта именно физиотерапии при оценке результатов комплексного лечения) и высокой стоимостью подобных исследований.

Тем не менее, в России накоплен большой клинический опыт эффективного использования естественных и преформированных физических факторов в лечении эндометриоза, что и позволило мне предоставить этот материал для применения в клинической практике. Преформированные и естественные физические факторы, применяемые для лечения пациенток с эндометриозом:

1. Импульсные токи низкой частоты — диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие, интерференционные, прямоугольные (электротранквилизация), чрескожная электронейростимуляция. Импульсные токи оказывают выраженное обезболивающее и седативное действие, при этом не дают эстрогенстимулирующего эффекта. Элекрофорез лекарственных веществ, в частности йода, с использованием импульсных токов позволяет вводить малые дозы препарата, что способствует депонированию его в коже до 3 недель и постепенному поступлению в кровь, накоплению его в зоне малого таза. Это имеет большое значение при хроническом течении заболевания, так как, накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации после хирургического лечения эндометриоза (структурируют коллагеновые и эластические волокна соединительной ткани). Под воздействием йода нормализуется баланс рилизинговых гормонов гипофиза и половых гормонов. Однако импульсные токи нельзя использовать при наличии у пациентки мочекаменной или желчекаменной болезни. Лечение начинают на 5–7 день менструального цикла (чтобы избежать неадекватной реакции в виде ациклических кровянистых выделений, усиления болевого синдрома) на фоне барьерной контрацепции презервативом или комбинированными оральными контрацептивами. Период последействия при лечении импульсными токами составляет не менее 2–4 месяцев.
2. Магнитные и электромагнитные поля низкой частоты с различными характеристиками — магнитотерапия (постоянное, переменное, пульсирующее, импульсное, бегущее магнитное поле), импульсное электромагнитное поле. Магнитотерапия после хирургического лечения эндометриоза при отсутствии теплового и эстрогенстимулирующего эффектов оказывает выраженное локальное противовоспалительное, гипокоагулирующее, десенсибилизирующее, обезболивающее, вазоактивное, стимулирующее метаболизм действие, обусловленное восстановлением проницаемости мембран клеток воспаленной ткани, устранением отека и вызванных им болевых ощущений. Высокая магнитная проницаемость биологических тканей обеспечивает проникновение магнитных полей практически на любую глубину, что очень важно при больших объемах оперативного вмешательства (при использовании магнитного поля частотой 50 Гц и индуктивности от 35 мТл). Используют как локальную (на зону малого таза), так и общую магнитотерапию, которые дают общий седативный эффект. Импульсное электромагнитное поле нормализует состояние центральной и вегетативной нервной системы, улучшает микроциркуляцию после хирургического лечения эндометриоза. Магнитотерапию проводят в основном в раннем послеоперационном периоде лечения эндометриоза.
3. Электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона — коротковолновое ультрафиолетовое излучение (КУФ-излучение), лазерное излучение (с длиной волны 620–1300 нм). Локальное воздействие КУФ-излучением на область послеоперационной раны дает выраженный бактерицидный эффект, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, вызывает кратковременный спазм капилляров, а затем расширение субкапиллярных вен, ускоряет процесс эпителизации раны. Непосредственное кратковременное воздействие на рану лазерным излучением оказывает бактерицидное, противоспалительное, обезболивающее, выраженное биостимулирующее действие на репаративные процессы благодаря нормализации микроциркуляции, уменьшению отека тканей, активации метаболических процессов в очаге асептического воспаления после хирургического лечения эндометриоза. При сочетанном воздействии — магнитолазерной терапии — происходит суммирование и потенциирование физиологических и лечебных эффектов, увеличивается глубина проникновения лазерного излучения. Наиболее целесообразно использовать это в раннем послеоперационном периоде.
4. Бальнеотерапия — общие радоновые и йодобромные ванны. Для лечения эндометриоза используют воды со средней концентрацией радона от 40 до 200 нКи/л (1,5–7,5 кБк/л), часто в сочетании с микроклизмами и влагалищными орошениями радоновой водой (при ретроцервикальном эндометриозе). Используются индифферентные ванны — воды температуры 33–36 °С. Основным клиническим эффектом радона является воздействие на нервную систему на всех уровнях регуляции — торможение, седативный и выраженный обезболивающий эффекты. Радон нормализует соотношение половых стероидных гормонов и гонадотропинов, снижает уровнень гиперэстрогении, увеличивает содержание прогестерона, то есть влияет на основные патогенетические механизмы развития эндометриоза. Он дает выраженный противоспаечный эффект, нормализует центральную и регионарную гемодинамику в зоне локализации эндометриоза. Это самый мощный и эффективный фактор воздействия на эндометриоз с длительным, не менее 6 мес., периодом последействия, что позволяет увеличить интервалы между курсами гормонотерапии. Йодобромные воды (концентрация йода не менее 10 мг/дм³ и брома не менее 25 мг/дм3) также используют в виде ванн и влагалищных орошений в индифферентном тепловом режиме (33–36 °С). Они оказывают выраженное седативное и противовоспалительное действие, влияют на функцию щитовидной железы, снижают АД, подавляют гиперэстрогению при эндометриозе. Йодобромные воды способствуют повышению порога болевой и тактильной чувствительности, вызывают длительное снижение выраженности болевого синдрома при эндометриозе. Период последействия таких ванн — до 4 мес.
5. Гидротерапия — хвойные, бишофитовые ванны, действие которых основано на термических, механических и химических раздражениях рецепторов кожи и рефлекторных сосудистых изменениях. Лечебные ванны дают седативный, болеутоляющий, антиспастический эффект, усиливаемый благодаря добавлению в пресную воду различных веществ (хвойный экстракт, бишофит). При эндометриозе применяют индифферентные ванны (температур воды 33–36 °С), оказывающие наименьшее влияние на тепловой баланс, терморегуляцию и обмен веществ. Период последействия гидротерапии — не менее 3–4 мес.
6. Климатотерапия. Необходимо отметить, что естественная избыточная инсоляция оказывает стимулирующее влияние на развитие и прогрессирование эндометриоза, о чем следует предупреждать пациенток, учитывая современные изменения погодных условий и их стремление отдыхать в непривычных для них климатических зонах. Абсолютно противопоказаны использование в лечении эндометриоза физических факторов, вызывающих гиперэстрогению: лечебных грязей, нагретого песка, парафина, сероводородных, хлоридно-натриевых, скипидарных, сульфидных ванн, эстрогенстимулирующих преформированных физические факторов (ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индутотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты), массажа пояснично-крестцовой зоны позвоночника, бани и сауны.

Частные методики проведения электропроцедур, бальнео- и водолечения изложены в справочниках. К благоприятным особенностям применения физических факторов следует также отнести:

• физиологичность, поскольку физические факторы являются элементами естественной внешней среды, под воздействием которой постоянно находится организм;
• безопасность;
• отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергических реакций;
• безболезненность процедур;
• локальность действия;
• индивидуализация по дозиметрическим параметрам и методическим приемам;
• длительный период последействия;
• хорошая совместимость с другими лечебными средствами, возможность использования физических факторов в терапевтических комплексах различной направленности с потенцированием эффекта медикаментов;
• экономическая эффективность.

Основные показания к применению физических факторов при лечении эндометриоза

Эндометриоз I–II стадии распространения, подтвержденный оперативно; перерыв при длительной гормонотерапии. Физиотерапия в этом случае дополняет основной вариант лечения — гормонотерапию. Цели физиотерапии — уменьшение выраженности боли, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты. Показано использование электротерапии — импульсными токами низкой частоты или электрофореза йода с использованием импульсных токов. Процедуры проводят ежедневно 1–3 раза в день, курс — 20–30 процедур. Целесообразно сочетать электротерапию с лечебными ваннами (йодобромными, хвойными, бишофитовыми). Однако нужно учитывать, что на фоне такой терапии при использовании комбинированных оральных контрацептивов существует угроза кровотечения прорыва. Риск такой побочной реакции может быть снижен при переходе на воздействия элекромагнитными и магнитными полями. Чаще всего физиотерапию проводят в перерывах между курсами гормональной терапии. Чередование курсов гормоно- и физиотерапии позволяет не использовать (или отсрочить начало приема) гормоны второй линии и проводить лечение гестагенами или комбинированными оральными контрацептивами.

Физиотерапию при лечении подростков можно использовать в нескольких направлениях, в частности при дисменорее в качестве эмпирической терапии. Физические факторы не дают побочных эффектов, возможных при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и гормонов. При подтвержденном диагнозе эндометриоза и проведении гормональной терапии физиотерапию можно использовать как дополнительный вариант, что позволит уменьшить гормональную нагрузку (а в ряде случаев и заменить ее) и выраженность негативных последствий, увеличив интервалы между курсами лечения, по возможности отодвинуть сроки выполнения оперативного вмешательства, нормализовать психоэмоциональное состояние подростка, страдающего эндометриозом. Показаны электротерапия, общие хвойные, бишофитные ванны. Йодобромные ванны и радонотерапию можно проводить только при лечении пациенток старше 18 лет с установившимся регулярным менструальным циклом и подтвержденным эндометриозом.

Редко, но бывают ситуации либо непереносимости гормонов в силу различной соматической патологии, выраженности побочных эффектов, либо отказа по личным мотивам от приема гормонов. В этих случаях использование физических факторов может быть вариантом выбора в лечении пациентки с эндометриозом. Показана электроимпульсная терапия или элекрофорез йода с использованием импульсных токов, дающих выраженный обезболивающий эффект. Целесообразно сочетание электротерапии с лечебными ваннами (йодобромными, хвойными, бишофитовыми). Вариантом выбора для таких пациенток может быть радонотерапия. Физиотерапия при хронической тазовой боли ассоциированного с эндометриозом всегда является дополнительной, поскольку не может обеспечивать обезболивающий эффект, сопоставимый с эффектом гормональной терапии. Учитывая различные патогенетические механизмы формирования болевого синдрома при эндометриозе, использование физических факторов возможно только на фоне проводимой гормональной терапии в перерывах между курсами приема гормонов, после операций. Используют воздействия импульсными токами, электрофорез йода, гидро- и бальнеотерапию. Такой комплекс (2–3 процедуры в день и общая лечебная ванна) дает выраженный обезболивающий и общий седативный эффект с периодом последействия 2–4 месяца. При этом отсутствуют какие-либо побочные эффекты, наблюдающиеся при использовании гормонов. Болевой синдром является основным показанием к проведению радонотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений. Период последействия радонотерапии составляет не менее 6 месяцев.

Физиотерапия препятствует задержке и углублению первой фазы раневого процесса после хирургического лечения эндометриоза — фазы воспаления, обеспечивает неосложненное течение послеоперационного периода благодаря окончанию первой фазы раневого процесса в максимально ранние физиологические сроки, позволяет ограничиться стандартной медикаментозной терапией, способствует уменьшению длительности пребывания пациентки в стационаре. Лечение целесообразно начинать уже в 1-е сутки после хирургического лечения эндометриоза. Используют преформированные физические факторы (низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, КУФ-излучение) в интенсивном режиме. В случае отсутствия кровянистых выделений из половых путей целесообразно использовать внутриполостные проводники энергии, эффективность которых выше, чем накожных.

Учитывая многофакторность патогенетических механизмов формирования клинической картины заболевания, проведенное ранее пациентке хирургическое лечение, проводимую гормональную терапию, в качестве адъювантной терапии используют и физиотерапию. При этом возможно как амбулаторное проведение электротерапии в сочетании с использованием курортных факторов во внекурортных условиях, так и лечение в специализированных санаториях, где используются преформированные физические факторы, естественные курортные факторы (климато-, бальнео- и гидротерапия), проводится психо- и кинезитерапия. Адекватное оперативное вмешательство по поводу эндометриоза обеспечивает положительный клинический эффект в 84,4% случаев, частота наступления беременности составляет 23,1%, частота возникновения рецидивов заболевания — 20,5%. После комбинированной терапии с использованием хирургического, гормонального и курортного лечения, клинического эффекта достигают в 83,8% случаев, частота наступления беременности составляет 26,1%, частота возникновения рецидивов заболевания — 16,2%.

Противопоказания к использованию физических факторов при эндометриозе:

• кистозные формы эндометриоза — эндометриоидные кисты яичника;
• все формы эндометриоза, при которых необходимо хирургическое лечение;
• III–IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться;
• глубокие психоэмоциональные расстройства, невротизация пациентки на фоне основного заболевания, корректируемые психотропными препаратами.