
Разделы статьи
Лапароскопия — это малоинвазивный доступ оперативного вмешательства к органам малого таза, позволяющий выполнять диагностические и лечебные манипуляции максимально бережно с короткими сроками восстановления. Развитие методик реконструктивно-пластических и органосохраняющих операций до внедрения лапароскопии было невозможно. Операция проводится под контролем эндоскопа с увеличением до 12 раз и выведением информации на монитор для хирурга и ассистентов. Все инструменты и эндоскоп вводятся через проколы от 3 до 5 мм, через эти же проколы осуществляется извлечение миомы матки, кист яичников и других макропрепаратов.
Преимущество лапароскопии в высокой диагностической ценности, малой травматичности органов и тканей, малом проценте случаев осложнений, быстром восстановительном периоде и, конечно же, хорошем косметическом эффекте. Преимущества достигаются за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке и послойной травматизации тканей.
В большинстве случаев выполняется лечебно-диагностическая лапароскопия — при введении лапароскопа в брюшную полость производится диагностика некоторых заболеваний матки, маточных труб, яичников, связочного аппарата матки, а также органов брюшной полости. При обнаружении патологии лапароскопия принимает характер лечебной (разделение и иссечение спаечного процесса в малом тазу, иссечение очагов и инфильтратов эндометриоза, удаление кист яичников и миом матки, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах). Также после выполнения диагностической лапароскопии может встать вопрос о необходимости продолжения оперативного вмешательства с помощью чревосечения (лапаротомии, разреза на передней брюшной стенке). Такие ситуации редки, то есть переход с лапароскопии на лапаротомию осуществляется в 3–4 % случаев. В основном показаниями к переходу на лапаротомию являются распространенный онкологический процесс, спаечный процесс с кишечником и органами репродуктивной системы (вследствие высокой частоты ранения кишечника), опухоли матки и яичников огромных размеров, исходящих из области сосудистых пучков.
Лапароскопия может быть плановой, срочной и экстренной. Срочность оперативного вмешательства определяется заболеванием, угрожающим жизни пациентки. Экстренное оперативное вмешательство требуется в случае внутрибрюшного (разрыв кисты яичника, внематочная беременность) и маточного кровотечения (миома матки, эндометриоз матки), острого болевого синдрома (перекрут кисты яичника). Срочное оперативное вмешательство рекомендовано в случае неэффективности консервативной терапии на протяжении 6–8 часов при остром воспалении маточных труб и яичников (острый сальпингоофорит или обострение хронического сальпингоофорита), в таком случае производится санационная лапароскопия. Плановая операция проводится при отсутствии заболевания, требующего незамедлительного вмешательства.
Показания к лапароскопии:
- первичное или вторичное бесплодие трубно-перитонеального, эндометриоз-ассоциированного генеза, а также неясного генеза (перед проведением лапароскопии обязательно исключить мужской фактор бесплодия);
- тазовые боли неясного генеза;
- внутрибрюшное кровотечение любого генеза;
- симптомная миома матки (наличие болевого синдрома и\или маточного кровотечения);
- кисты и опухоли яичника;
- синдром поликистозных яичников при неэффективности консервативной терапии (отсутствие овуляции при стимуляции субмаксимальными дозировками ФСГ);
- при удалении подслизистых узлов при гистерорезектоскопии с целью исключения перфорации матки (контрольная лапароскопия);
- в плане подготовки к ЭКО или после неудачных попыток ЭКО.
За последние 10 лет лапароскопия совершила революцию в оперативной гинекологии, а репродукция вышла на новый этап развития. Примерно с 2000 года началось активное финансирование лечебных учреждений страны в направлении внедрения высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам — закупка оборудования для гистероскопии и лапароскопии. Часть специалистов и медицинских учреждений, не желающих осваивать новые технологии, остались «за бортом» современной медицины. Такие врачи не дают пациентке альтернативных и современных методов лечения, как только традиционное чревосечение (лапаротомия).
При владении лапароскопией на высоком уровне возможно выполнение оперативного лечения любого объема в общей гинекологии и урогинекологии, большей части операций в онкогинекологии. В числе ограничений — только уровень подготовки специалиста и оснащенность операционной.
До последнего времени лечение инфильтративной формы эндометриоза было невозможно, и только с внедрением лапароскопии появилась возможность радикального лечения эндометриоза с минимальным риском рецидива заболевания. Можно отследить закономерность, что уровень медицинского учреждения определяется скоростью внедрения и освоения эндоскопической техники выполнения операций.
Обследование перед операцией
План обследования перед операцией определяется только после первичной консультации оперирующим гинекологом. Конечно, есть анализы, которые я рекомендую выполнять всем пациенткам перед оперативным лечением различного объема. Минимализм обследования, кажущийся удобным в современном ритме жизни и сложившейся экономической ситуации, не применим, когда речь идет об оперативном лечении. Профессиональный подход должен присутствовать не только в оперативном лечении, но и в обследовании пациентки перед операцией. Для меня, в первую очередь, важно Ваше здоровье.
Вы можете пройти обследование по месту жительства — в поликлинике или женской консультации. Но, отчасти в поликлинике, пока готовятся одни результаты анализов, у других проходит срок годности.
Также существует определенный ряд крупных медицинских сетевых лабораторий в Москве, которые есть практически на каждой станции метро. При прохождении обследования в частной лаборатории, сдав анализы утром в районе 9 часов, часть результатов Вы уже получите к концу рабочего дня, а остальную часть на следующее утро. Немаловажно, что большая часть лабораторий имеют возможность выслать результаты обследования Вам и Вашему будущему лечащему врачу на электронную почту. Это позволяет экономить время пациентки, а также в случае изменений в обследовании своевременно назначить дополнительное обследование или перенести госпитализацию. Обследование осуществляется утром натощак или через 8 часов после последнего приема пищи и воды. Также накануне обследования стоит ограничить острую, жирную, жареную, соленую, копченую пищу, прием алкоголя.
В нашей клинике можно полностью пройти обследование за 1 день перед операцией.
Все анализы должны быть оригинальными, с печатями и выдержанными сроками годности.
Группу крови и резус-фактор сдавать необязательно, так как в ФГБУ «ОБП» лаборатория переливания крови самостоятельно определяет групповую принадлежность и еще около 14 различных систем для подбора компонентов крови для возможного переливания.
В гинекологическом отделении стационара ФГБУ «ОБП» существует негласное правило: на оперативное лечение принимаются пациентки только при наличии не менее 1000 мл эритрокомпонентов и 1000 мл свежезамороженной плазмы. Специализированная лаборатория переливания крови самостоятельно подбирает и доставляет компоненты крови под каждого пациента. Родственникам пациентки не приходится сдавать кровь на станциях переливания. ФГБУ не испытывает дефицита в компонентах крови.
Обязательно привезите с собой данные предыдущих обследований (если они проводились): результаты ультразвуковых, электрокардиографических, эхографических исследований, протоколы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выписки из других медицинских учреждений.
Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед оперативным лечением:
- Общий анализ крови (срок годности 14 дней).
- Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
- Коагулограмма, гемостазиограмма — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
- Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, срок годности — 3 месяца).
- Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться не в нашем медицинском учреждении) — принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
- Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
- Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
- Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
- Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
- Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
- Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (срок годности 3 месяца).
- Ультразвуковое исследование органов малого таза (срок годности 1–3 месяца).
- Консультация терапевтом (срок годности 14 дней). Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.
При некоторых гинекологических патологиях я прошу пройти дополнительные обследования и консультации:
- Аспирационную биопсию эндометрия (срок годности 1 месяц).
- Офисную гистероскопию с аспирационной биопсией эндометрия (срок годности 3 месяца).
- Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, мочевого пузыря и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).
- Эхокардиографию (срок годности 1 месяц).
- Оценку состояния функции внешнего дыхания — форсированную спирометрию (срок годности 1 месяц).
- Фиброэзофагогастродуоденоскопию (срок годности 1 месяц).
- Колоноскопию или ректороманоскопию (срок годности 1 месяц).
- Расширенную кольпоскопию (срок годности 3 месяца).
- Гормональное обследование крови (срок годности 3 месяца).
- Обследование на ИППП и бактериологические посевы из МПП (срок годности 3 месяца).
- Гистеросальпингографию (срок годности 12 месяцев).
- Консультацию с эндокринологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, анестезиологом-реаниматологом, проктологом, флебологом, кардиологом, урологом (срок годности 3 месяца).
- Компьютерную или магнитно-резонансную томографию малого таза, почек, брюшной полости и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).
Подготовка кишечника
За 2–3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от доступа и объема оперативного лечения делаются 1–2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции.
Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:
- Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
- Белый рис.
- Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
- Фрукты без кожуры или семян.
- Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
- Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
- Бульоны.
- Желе, мед, сироп.
- Яйца.
- Нежирный творог.
Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.
Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.
При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать или запить 1 глотком воды.
В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.
Подготовка зоны операции
Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности и передней брюшной стенки производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск воспаления волосяных фолликулов и излишней травматизации кожных покровов. Пациентка должна особенно тщательно вымыть область пупка и снять серьгу пирсинга дома. При подготовке к реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом.
Компрессионный трикотаж
Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.
Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляции, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств, не только гинекологического профиля. По этой же причине в необходимых случаях я использую во время операции специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я прошу пациенток активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения. Все вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.
Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18–21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимальное в области лодыжки и постепенно уменьшающееся к бедру. Задается при изготовлении трикотажа.
У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):
- Окружность щиколотки.
- Окружность голени.
- Окружность середины бедра.
- Окружность бедра на 5 см ниже промежности.
- Рост.
- Вес.
- Длина ноги от пола до колена/до середины бедра.
Имея мерки под рукой, можно будет подобрать именно тот размер, который нужен. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100 % приходится на область над лодыжками, 70 % на область голени и 40 % на область бедра.
Использование компрессионных бинтов я не приветствую в связи с их неудобством для пациенток и непостоянным уровнем компрессии.
Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, применяя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держатся такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.
Важно: создаваемая компрессия должна составлять 15–23 мм рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1 класса). Желательно, чтобы носок был открытым. Размер чулок должен быть подходящим.
Если у Вас имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то обязательно получите консультацию флеболога (сосудистого хирурга) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.
Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.
Таблица производителей
Фирма производитель | Название линии продукции | |
Mediven | Германия | Thrombexin 18 |
Relaxan | Италия | Чулки антиэмболические, 1 класс компрессии |
Venotex | CША | Hospital antiembolism 18–20 |
Sigvaris | Швейцария | Профилактические, 1 класс компрессии |
Orto | Испания | Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии |
Gilofa | Германия | Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии |
Послеоперационный бандаж
Если планируется выполнение лапаротомии (чревосечения), то на вторые сутки после операции при вставании с кровати на пациентку надевается послеоперационный бандаж. Приобретать его не нужно, так как он будет предоставлен в клинике. После лапароскопических операций бандаж не требуется.
Послеоперационное лечение
После операции Вы будете получать антибактериальные, инфузионные, противовоспалительные препараты, лекарства, сокращающие матку. Боль при лапароскопии незначительная — отмечается в области послеоперационных ран и внизу живота. При выписке я рекомендую, как правило, в течение 5 дней продолжать прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Очень важно в послеоперационном периоде следить за опорожнением кишечника. Швы желательно обрабатывать 1 раз в сутки (антисептик, смена наклейки). На 7–10 сутки я приглашаю Вас для обработки послеоперационных ран, осмотра и ультразвукового исследования. При выполнении лапароскопии и лапаротомии всегда накладываются внутрикожные косметические швы, не требующие в дальнейшем снятия. К этому же дню готовятся результаты планового гистологического исследования, и я даю дальнейшие рекомендации.
Я всегда на связи с пациентками. Рад ответить Вам по телефону или электронной почте, если возникли какие-то вопросы.
С моим графиком работы Вы можете ознакомиться на данном сайте.
Подробнее о лапароскопии вы можете узнать тут.