Что такое Лапароскопия?

Лапароскопия — это малоинвазивный доступ оперативного  вмешательства к органам малого таза, позволяющий выполнять диагностические и лечебные манипуляции максимально бережно с короткими сроками восстановления. Развитие методик реконструктивно-пластических и органосохраняющих операций до внедрения лапароскопии было невозможно. Операция проводится под контролем эндоскопа с увеличением до 12 раз и выведением информации на монитор для хирурга и ассистентов. Все инструменты и эндоскоп вводятся через проколы от 3 до 5 мм, через эти же проколы осуществляется извлечение миомы матки, кист яичников и других макропрепаратов.

Преимущество лапароскопии в высокой диагностической ценности, малой травматичности органов и тканей, малом проценте случаев осложнений, быстром восстановительном периоде и, конечно же, хорошем косметическом эффекте. Преимущества достигаются за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке и послойной травматизации тканей.

В большинстве случаев выполняется лечебно-диагностическая лапароскопия — при введении лапароскопа в брюшную полость производится диагностика некоторых заболеваний матки, маточных труб, яичников, связочного аппарата матки, а также органов брюшной полости. При обнаружении патологии лапароскопия принимает характер лечебной (разделение и иссечение спаечного процесса в малом тазу, иссечение очагов и инфильтратов эндометриоза, удаление кист яичников и миом матки, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах). Также после выполнения диагностической лапароскопии может встать вопрос о необходимости продолжения оперативного вмешательства с помощью чревосечения (лапаротомии, разреза на передней брюшной стенке). Такие ситуации редки, то есть переход с лапароскопии на лапаротомию осуществляется в 3–4 % случаев. В основном показаниями к переходу на лапаротомию являются распространенный онкологический процесс, спаечный процесс с кишечником и органами репродуктивной системы (вследствие высокой частоты ранения кишечника), опухоли матки и яичников огромных размеров, исходящих из области сосудистых пучков.

Лапароскопия может быть плановой, срочной и экстренной. Срочность оперативного вмешательства определяется заболеванием, угрожающим жизни пациентки. Экстренное оперативное вмешательство требуется в случае внутрибрюшного (разрыв кисты яичника, внематочная беременность) и маточного кровотечения (миома матки, эндометриоз матки), острого болевого синдрома (перекрут кисты яичника). Срочное оперативное вмешательство рекомендовано в случае неэффективности консервативной терапии на протяжении 6–8 часов при остром воспалении маточных труб и яичников (острый сальпингоофорит или обострение хронического сальпингоофорита), в таком случае производится санационная лапароскопия. Плановая операция проводится при отсутствии заболевания, требующего незамедлительного вмешательства.

Показания к лапароскопии:

• первичное или вторичное бесплодие трубно-перитонеального, эндометриоз-ассоциированного генеза, а также неясного генеза (перед проведением лапароскопии обязательно исключить мужской фактор бесплодия);
• тазовые боли неясного генеза;
• внутрибрюшное кровотечение любого генеза;
• симптомная миома матки (наличие болевого синдрома и\или маточного кровотечения);
• кисты и опухоли яичника;
• синдром поликистозных яичников при неэффективности консервативной терапии (отсутствие овуляции при стимуляции субмаксимальными дозировками ФСГ);
• при удалении подслизистых узлов при гистерорезектоскопии с целью исключения перфорации матки (контрольная лапароскопия);
• в плане подготовки к ЭКО или после неудачных попыток ЭКО.

За последние 10 лет лапароскопия совершила революцию в оперативной гинекологии, а репродукция вышла на новый этап развития. Примерно с 2000 года началось активное финансирование лечебных учреждений страны в направлении внедрения высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам — закупка оборудования для гистероскопии и лапароскопии. Часть специалистов и медицинских учреждений, не желающих осваивать новые технологии, остались «за бортом» современной медицины. Такие врачи не дают пациентке альтернативных и современных методов лечения, как только традиционное чревосечение (лапаротомия).

При владении лапароскопией на высоком уровне возможно выполнение оперативного лечения любого объема в общей гинекологии и урогинекологии, большей части операций в онкогинекологии. В числе ограничений — только уровень подготовки специалиста и оснащенность операционной.

До последнего времени лечение инфильтративной формы эндометриоза было невозможно, и только с внедрением лапароскопии появилась возможность радикального лечения эндометриоза с минимальным риском рецидива заболевания. Можно отследить закономерность, что уровень медицинского учреждения определяется скоростью внедрения и освоения эндоскопической техники выполнения операций.

Обследование перед операцией

План обследования перед операцией определяется только после первичной консультации оперирующим гинекологом. Конечно, есть анализы, которые я рекомендую выполнять всем пациенткам перед оперативным лечением различного объема. Минимализм обследования, кажущийся удобным в современном ритме жизни и сложившейся экономической ситуации, не применим, когда речь идет об оперативном лечении. Профессиональный подход должен присутствовать не только в оперативном лечении, но и в обследовании пациентки перед операцией. Для меня, в первую очередь, важно Ваше здоровье. Вы можете пройти обследование по месту жительства — в поликлинике или женской консультации. Но, отчасти в поликлинике, пока готовятся одни результаты анализов, у других проходит срок годности. Также существует определенный ряд крупных медицинских сетевых лабораторий в Москве, которые есть практически на каждой станции метро. При прохождении обследования в частной лаборатории, сдав анализы утром в районе 9 часов, часть результатов Вы уже получите к концу рабочего дня, а остальную часть на следующее утро. Немаловажно, что большая часть лабораторий имеют возможность выслать результаты обследования Вам и Вашему будущему лечащему врачу на электронную почту. Это позволяет экономить время пациентки, а также в случае изменений в обследовании своевременно назначить дополнительное обследование или перенести госпитализацию. Обследование осуществляется утром натощак или через 8 часов после последнего приема пищи и воды. Также накануне обследования стоит ограничить острую, жирную, жареную, соленую, копченую пищу, прием алкоголя. В нашей клинике можно полностью пройти обследование за 1 день перед операцией. Все анализы должны быть оригинальными, с печатями и выдержанными сроками годности. Группу крови и резус-фактор сдавать необязательно, так как в ФГБУ «ОБП» лаборатория переливания крови самостоятельно определяет групповую принадлежность и еще около 14 различных систем для подбора компонентов крови для возможного переливания. В гинекологическом отделении стационара ФГБУ «ОБП» существует негласное правило: на оперативное лечение принимаются пациентки только при наличии не менее 1000 мл эритрокомпонентов и 1000 мл свежезамороженной плазмы. Специализированная лаборатория переливания крови самостоятельно подбирает и доставляет компоненты крови под каждого пациента. Родственникам пациентки не приходится сдавать кровь на станциях переливания. ФГБУ не испытывает дефицита в компонентах крови. Обязательно привезите с собой данные предыдущих обследований (если они проводились): результаты ультразвуковых, электрокардиографических, эхографических исследований, протоколы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выписки из других медицинских учреждений. Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед оперативным лечением:

1. Общий анализ крови (срок годности 14 дней).
2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
3. Коагулограмма, гемостазиограмма — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
4. Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, срок годности — 3 месяца).
5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться не в нашем медицинском учреждении) — принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
11. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (срок годности 3 месяца).
12. Ультразвуковое исследование органов малого таза (срок годности 1–3 месяца).
13. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней). Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.

При некоторых гинекологических патологиях я прошу пройти дополнительные обследования и консультации:

1. Аспирационную биопсию эндометрия (срок годности 1 месяц).
2. Офисную гистероскопию с аспирационной биопсией эндометрия (срок годности 3 месяца).
3. Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, мочевого пузыря и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).
4. Эхокардиографию (срок годности 1 месяц).
5. Оценку состояния функции внешнего дыхания — форсированную спирометрию (срок годности 1 месяц).
6. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (срок годности 1 месяц).
7. Колоноскопию или ректороманоскопию (срок годности 1 месяц).
8. Расширенную кольпоскопию (срок годности 3 месяца).
9. Гормональное обследование крови (срок годности 3 месяца).
10. Обследование на ИППП и бактериологические посевы из МПП (срок годности 3 месяца).
11. Гистеросальпингографию (срок годности 12 месяцев).
12. Консультацию с эндокринологом, гастроэнтерологом, пульмонологом, анестезиологом-реаниматологом, проктологом, флебологом, кардиологом, урологом (срок годности 3 месяца).
13. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию малого таза, почек, брюшной полости и забрюшинного пространства (срок годности 3 месяца).

Подготовка кишечника

За 2–3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от доступа и объема оперативного лечения делаются 1–2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
2. Белый рис.
3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
4. Фрукты без кожуры или семян.
5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
7. Бульоны.
8. Желе, мед, сироп.
9. Яйца.
10. Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией. Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции. При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать или запить 1 глотком воды. В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой. Подготовка зоны операции Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности и передней брюшной стенки производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск воспаления волосяных фолликулов и излишней травматизации кожных покровов. Пациентка должна особенно тщательно вымыть область пупка и снять серьгу пирсинга дома. При подготовке к реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. Компрессионный трикотаж Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период. Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляции, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств, не только гинекологического профиля. По этой же причине в необходимых случаях я использую во время операции специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я прошу пациенток активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения. Все вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий. Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18–21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимальное в области лодыжки и постепенно уменьшающееся к бедру. Задается при изготовлении трикотажа. У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

1. Окружность щиколотки.
2. Окружность голени.
3. Окружность середины бедра.
4. Окружность бедра на 5 см ниже промежности.
5. Рост.
6. Вес.
7. Длина ноги от пола до колена/до середины бедра.

Имея мерки под рукой, можно будет подобрать именно тот размер, который нужен. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100 % приходится на область над лодыжками, 70 % на область голени и 40 % на область бедра. Использование компрессионных бинтов я не приветствую в связи с их неудобством для пациенток и непостоянным уровнем компрессии. Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, применяя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держатся такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна. Важно: создаваемая компрессия должна составлять 15–23 мм рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1 класса). Желательно, чтобы носок был открытым. Размер чулок должен быть подходящим. Если у Вас имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то обязательно получите консультацию флеболога (сосудистого хирурга) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен. Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон. Таблица производителей

Фирма производитель		Название линии продукции
Mediven	Германия	Thrombexin 18
Relaxan	Италия	Чулки антиэмболические, 1 класс компрессии
Venotex	CША	Hospital antiembolism 18–20
Sigvaris	Швейцария	Профилактические, 1 класс компрессии
Orto	Испания	Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии
Gilofa	Германия	Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии

Послеоперационный бандаж

Если планируется выполнение лапаротомии (чревосечения), то на вторые сутки после операции при вставании с кровати на пациентку надевается послеоперационный бандаж. Приобретать его не нужно, так как он будет предоставлен в клинике. После лапароскопических операций бандаж не требуется.

Послеоперационное лечение

После операции Вы будете получать антибактериальные, инфузионные, противовоспалительные препараты, лекарства, сокращающие матку. Боль при лапароскопии незначительная — отмечается в области послеоперационных ран и внизу живота. При выписке я рекомендую, как правило, в течение 5 дней продолжать прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Очень важно в послеоперационном периоде следить за опорожнением кишечника. Швы желательно обрабатывать 1 раз в сутки (антисептик, смена наклейки). На 7–10 сутки я приглашаю Вас для обработки послеоперационных ран, осмотра и ультразвукового исследования. При выполнении лапароскопии и лапаротомии всегда накладываются внутрикожные косметические швы, не требующие в дальнейшем снятия. К этому же дню готовятся результаты планового гистологического исследования, и я даю дальнейшие рекомендации. Я всегда на связи с пациентками. Рад ответить Вам по телефону или электронной почте, если возникли какие-то вопросы. С моим графиком работы Вы можете ознакомиться на данном сайте. Подробнее о лапароскопии вы можете узнать тут.