Иммунологическое (аутоиммунное) бесплодие

Иммунологическое (аутоиммунное) бесплодие является ключевой причиной отсутствия беременности у 7–15 % пар. Причем у мужчин иммунологический фактор бесплодия выявляется в 15 % случаев бесплодия, а у женщин — до 30% случаев. Разделение «мужского» и «женского» иммунологического бесплодия является условностью.

Антиспермальные антитела у мужчины начинают активацию в момент полового созревания. Сперматозоиды в процессе своего созревания ограничены контактом с кровью, в которой имеются клетки иммунного ответа. В качестве защиты выступает гематотестикулярный барьер. Разрушение гематотестикулярного барьера происходит при инфекциях, передающихся мочеполовым путем, анатомических нарушениях (паховая грыжа, варикоцеле, крипторхизм, обструкция или агенезия семявыносящих путей, перекрут яичка), травмах и операциях на мошонке и органах малого таза, хронических воспалительных заболеваниях (эпидидимит, орхит, простатит). При таких состояниях и заболеваниях разрушается структура гематотестикулярного барьера — сперматозоиды реагируют с кровью, происходит выработка антиспермальных антител иммунной системой организма. Выделяют несколько видов антиспермальных антител в зависимости от их действия на сперматозоид: спермагглютинирующие — склеивают сперматозоиды между собой, эпителиальными клетками, макрофагами и фрагментами, разрушенных клеток, и спермоиммобилизирующие — частично или полностью обездвиживающие сперматозоидов. Сперматозоиды для женского организма являются чужеродными, и иммунная система женщины должна во всех случаях синтезировать антиспермальные антитела, но тогда бы женщины не беременели. Поэтому клетки влагалища, эпителий шейки матки, эндометрий в норме не синтезируют антиспермальные антитела. Инфекции, передающиеся мочеполовым путем, эндометриоз, аллергические реакции могут быть пусковым механизмом, приводящим к началу синтеза антиспермальных антител.

Диагностика иммунологического фактора бесплодия предусматривает как обследование мужчины, так и женщины. Мужчина обязан сдать кровь и сперму на диагностику антиспермальных антител. Обследование женщин на иммунологическое бесплодие заключается в определении антиспермальных антител в цервикальной слизи и крови женщины. Также при диагностике иммунологического бесплодия проводится тест на совместимость половых партнеров.

Существуют следующие тесты на совместимость половых партнеров:

1. Посткоитальный тест или проба Шуварского — тест основан на определении  совместимости слизи шейки матки и сперматозоидов.

Для исследования берется слизь цервикального канала у женщины в середине цикла, и небольшое количество спермы супруга после 5-дневного полового воздержания. Слизь шейки матки и сперма помещаются на лабораторное стекло, биологические материалы соединяют и под микроскопом отслеживают: не происходит ли гибель сперматозоидов от антиспермальных антител цервикальной слизи. Проба выполняется около 2 часов. Если в течение этого времени 50 % сперматозоидов проникли в каплю слизи, то результат считается отрицательным, то есть, антител к сперматозоидам нет. Если в пробе около 50% сперматозоидов гибнут, а остальные становятся неподвижными, то тест положительный. Важно рассчитать правильно дату проведения посткоитального теста, так как до и после овуляции слизь цервикального канала блокирует активность сперматозоидов. Поэтому важно отследить овуляцию по тестам или по данным фолликулометрии. Также стоит отметить, что ряд лекарственных препаратов искажают полученные результаты — гормональные антибактериальные и противовоспалительные препараты. Поэтому желательно избегать прием этих лекарственных препаратов, в том цикле, когда, предполагается проведение проб на совместимость. В большинстве проб на совместимость изучается реакция слизи, получаемой из шейки матки, со сперматозоидами. В случае отрицательного результата, то есть когда слизь с антиспермальными антителами инактивирует сперматозоиды, можно говорить о шеечном факторе бесплодия. Обычно при попадании во влагалище сперматозоиды в течение нескольких часов после полового контакта инактивируются и теряют свою оплодотворяющую способность. После эякуляции  часть сперматозоидов быстро достигают уровня шейки матки, и их концентрация прогрессивно увеличивается и остается на высоком уровне до 24 часов. Подвижность сперматозоидов оценивается на основании шкалы от «А» до «Г».

• А — быстрая прогрессивная подвижность сперматозоидов;
•  Б — медленная линейная и нелинейная подвижность сперматозоидов;
• В — непрогрессивная подвижность;
• Г — отсутствие подвижных сперматозоидов.

При отсутствии антиспермальных антител после полового контакта в слизи шейки матки определяется около 25% подвижных сперматозоидов класса «А» и «Б». В таком случае посткоитальный тест хороший и возможность оплодотворения высока.

Наличие менее чем 5 % сперматозоидов класса «Б» свидетельствует об уменьшении количества и подвижности сперматозоидов за счет шеечной слизи и констатируется как плохой результат.

2. MAR-тест — определение количества сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами.

Если более 50 % сперматозоидов покрыты антиспермальными антителами, то диагностируется иммунологическое бесплодие. Существует несколько типов иммуноглобулинов: Ig G, Ig A, Ig M. Они направлены против антигенов мембраны разных частей сперматозоида — головки, хвоста, средней части или их комбинации. При подсчете определяется процент покрытых сперматозоидов от общего числа подвижных сперматозоидов, а также расположение антиспермальных антител (на головке, на шейке, на хвосте сперматозоида), что позволяет определить, к каким частям сперматозоида образуются антиспермальные антитела.

Выделяют прямой MAR-тест — определение процента антиспермальных антител в сперме или слизи шейки матки.

При непрямом MAR-тесте выявляют антиспермальные антитела в плазме крови мужчины или женщины.

При осуществлении MAR-теста у мужчин проводится определение образования антител к собственным сперматозоидам (аутоиммунное бесплодие). Их наличие означает, что организм стал воспринимать собственные половые клетки как чужеродные и атаковать их. Антиспермальные антитела — это сложные белки, которые прикрепляются к поверхности сперматозоидов, ограничивая их в скорости и жизнеспособности.

Проведение стандартной спермограммы не позволяет выявить эту патологию, потому что подвижные сперматозоиды с прикреплёнными к ним антителами в ней расцениваются, как абсолютно нормальные. Для наиболее достоверного результата показано одновременное проведение спермограммы, прямого и непрямого MAR-тестов. При проведении анализа МАR-тест у женщин выявляется наличие антител к сперматозоидом партнёра в шеечной слизи. Такие антитела связывают сперматозоиды и затрудняют их передвижение. Также могут быть проведены посткоитальные тесты (сдача шеечной слизи после полового акта). При этом оценивается, насколько сперматозоиды связываются в слизи шейки матки.

Показания к проведению MAR-теста:

1. 1. • мужское бесплодие
      • перенесенные заболеваний мужской репродуктивной системы (травмы, воспаления)
      • перенесённые операции на репродуктивных органах
      • наличие агглютинации (склеивания) сперматозоидов и/или малой подвижности, выявленные в стандартной спермограмме
      • подготовка к программам вспомогательных репродуктивных технологий (искусственной инсеминации, ЭКО, ИКСИ)
      • подготовка к планированию беременности.

Для сдачи венозной крови необходимо воздержаться от употребления алкоголя в течение 7 дней.

Подготовка к сдаче спермы:

1. 1. • воздержаться от половых сношений 4–5 дней;
      • за 7 дней  до сдачи отказаться от курения и алкоголя;
      • за 7 дней до сдачи  исключить сауну, баню, горячие ванны;
      • за 7 дней до сдачи отказаться от приёма лекарственных препаратов (антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих), а также от жирной, острой, соленой, копченной пищи.
      • от момента перенесенного ОРВИ с подъемом температуры должно пройти не менее 10 дней.

Положительный MAR-тест — более 25% сперматозоидов покрыто антиспермальными антителами, то есть несут на себе антиспермальные антитела, что может являться причиной нарушения фертильности (фертильность — способность к оплодотворению).

Отрицательный MAR-тест — от 0 до 25 % сперматозоидов покрыто иммунными телами.

Также следует четко понимать, что есть ситуации, когда выполнить MAR-тест невозможно. К таким состояниям и заболеваниям относится низкое количество подвижных сперматозоидов, азооспермия, некрозооспермия, криптозооспермия.

3. Проба Курцрока-Миллера — тест, который применяется для определения, кто из супругов/партнеров имеет нарушения.

Эта методика заключается в том, что в нормальном состоянии слизь шейки матки способствует пропусканию подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в цервикальный канал, при этом обеспечивает их подвижность и сохранность до 24 часов. Во время цикла цервикальная слизь может изменяться по свойствам, так как на нее воздействуют гормоны, а самой благоприятной средой для сперматозоидов является период овуляции.

Тест Курцрока-Миллера позволяет выявлять бесплодие у одного из супругов и причину такого состояния, а также общую совместимость партнеров.

На пути к яйцеклетке сперматозоиды проникают через часть физиологических барьеров. Первым, что преграждает путь сперматозоидам к цели, является именно цервикальная слизь. Свойства и консистенция цервикальной слизи имеют способность изменяться под влиянием уровня гормонов в одну из существующих фаз менструального цикла. Перед днем овуляции и в этот день цервикальная слизь становится способной пропускать сперматозоиды, тем самым упрощая их путь по шейке матки, матке и полости маточных труб, где они ищут яйцеклетки. К тому же слизь шейки матки оказывает своего рода защиту мужским половым клеткам от неблагоприятного воздействия, продлевая их сохранность и жизнеспособность на протяжении до 24 часов. Но, на сегодняшний день многие женщины обладают цервикальной слизью, измененной по составу и свойствам, что в результате нарушает привычный путь сперматозоидов и приводит к полному разрушению их структуры, то есть, не позволяя естественно оплодотворить яйцеклетку. То есть, совместимость у таких партнеров сводится к нулю.

Чтобы обнаружить нарушения на этапе контакта сперматозоидов с женской слизью, которые препятствуют зачатию, и используется проба Курцрока-Миллера. Проводится такая процедура вне организма, тем самым, исключая риск негативного влияния сторонних факторов.

Тест подразумевает, что у обоих партнеров биоматериал для обследований забирается отдельно у каждого, после чего его необходимо сдать в специальные лаборатории, где и будет ставиться общая оценка. Это и является основной отличительной чертой исследования Курцрока-Миллера от подобных процедур.

В медицине различают два варианта теста Курцрока-Миллера. Рассмотрим каждый подробнее.

Согласно первому способу, у женщин в день овуляции берется проба цервикальной слизи, после чего помещают материал на предметное стекло, а сверху накрывают покровным. Пробу запечатывают парафином, но оставляют 2 щели. Одна щель нужна, чтобы перед ней нанести 1 каплю донорской спермы и смешать со слизью. В таком состоянии выдерживают около 6 часов в термостате, поддерживая температуру 37°C и периодически проводя микроскопию препарата. Тест Курцрока-Миллера по такому способу может показать следующие результаты:

• Сперматозоиды не проникают в секрет матки. Это может быть связано с тем, что совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи нулевая, причем со стороны женского организма.
• Сперматозоиды проникают, но вскоре погибают. Бесплодие в таком случае связано также больше с нарушениями у женщины.
• Мужские клетки проникают в цервикальную слизь, и на протяжении 6 часов большая часть из них остается в подвижном состоянии. Тест Курцрока-Миллера по таким результатам указывает, что со стороны женщины никаких нарушений не выявлено, то есть бесплодие связано с мужчиной.

Тесты по второму варианту подразумевают исследования сперматозоидов обследуемого мужчины, а в качестве донорской слизи берут пробу у рожавшей здоровой женщины с достоверными данными касательно того, что она способна нормально воспринимать мужские клетки. При отсутствии движения и жизнеспособности сперматозоидов предполагается, что основная причина бесплодия заключается в нарушениях у мужчины.

Проба Курцрока-Миллера требует для ее проведения соответствующей предварительной подготовки от обоих партнеров:

1. Женщине следует точно определить день овуляции, чтобы результаты получились максимально достоверными. В этом помогут график базальной температуры, специальный тест на овуляцию или ультразвуковое исследование.
2. Женщине также необходимо за 3 дня прекратить спринцевания и принятие вагинальных свечей и таблеток.
3. Желательно за пару дней сдать мазок на флору, поскольку имеющиеся изменения кислотности влагалища могут стать причиной недостоверных результатов.
4. Половое воздержание должно быть не менее 5 дней.

Чтобы проверить совместимость обследуемых партнеров, цервикальную слизь забирают у женщины в день овуляции и в течение 6 часов инкубируют часть ее с клетками мужа, а другую — со спермой проверенного донора. То же самое проделывают и со спермой обследуемого мужчины.

Когда тест удачно проведен, может получиться один из вариантов результатов:

1. Положительный — подвижность сперматозоидов сохранилась при взаимодействии с цервикальной слизью.
2. Слабоположительный результат — не все клетки мужчины при взаимодействии сохранили жизнеспособность и подвижность. Зачатие возможно, но на это потребуется больше времени или курс дополнительного лечения.
3. Отрицательная проба подразумевает, что выявлены нарушения, сперматозоиды не смогли проникнуть в шеечную слизь. Для уточнения такого результата лучше провести и перекрестную пробу, чтобы выявить, у кого конкретно из партнеров имеются такие нарушения.

Мужской иммунологический фактор бесплодия преодолевают с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, в частности — ICSI-MAQS (микроскопический анализ качества сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку) или PICSI (физиологический выбор лучшего сперматозоида для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку) в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Женский иммунологический фактор бесплодия может быть излечен консервативным способом — рекомендуют кондом-терапию или медикаментозное лечение, направленное на подавление продукции АСАТ у партнеров. Если лечение неэффективно, целесообразнее планировать беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий — программы внутриматочной инсеминации спермой супруга (ВИСМ). При отсутствии эффекта от инсеминации рекомендуют ЭКО с применением ICSI-MAQS (микроскопический анализ качества сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку) или PICSI (физиологический выбор лучшего сперматозоида для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку).

В случае сочетанного иммунологического бесплодия в паре также помогают вспомогательные репродуктивные технологии, консервативное лечение в этом случае малоэффективно.

Также иммунологический фактор бесплодия оказывает свое влияние дополнительно на систему гемостаза (систему свертывания крови). Образующиеся в организме женщины антитела, могут негативно влиять на собственные ткани, вызывая нарушения гемостаза и образования сгустков крови. Препятствовать развитию плода могут антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и антифосфолипидные антитела. Эти белки образуют микротромбы в крови матери и плода, что блокирует кровоснабжение в матке и может привести к самопроизвольному выкидышу. Наличие таких антител показывает анализ крови. Лечение, направленное на подавление нарушенной реакции иммунитета, производится низкими дозами стероидов, низкомолекулярного гепарина или аспирина. При нормальной беременности, плод, несущий «чужие» гены отца, выживает в матке благодаря специальной защите, корректирующей материнскую иммунную систему. Именно поэтому не происходит отторжение плода, как отторгаются другие чужеродные ткани. В нормальных условиях существуют механизмы, которые помогают эмбриону стимулировать правильный иммунный ответ, который не будет препятствовать имплантации и развитию плода. У некоторых женщин такая защита может не включиться, и произойдёт отторжение плода и его выкидыш. Эта патология в настоящее время диагностируется с помощью специальных тестов. Существуют и экспериментальные методы, основанные на подкожном введении лимфоцитов отца матери, ещё до наступления беременности. Чужеродные клетки должны стимулировать иммунитет матери к работе в нормальном режиме при наступлении беременности. Лечение иммунного бесплодия может проходить и методом введения иммуноглобулина.