Тазовый пролапс — это заболевание, включающее в себя структурную и функциональную несостоятельность мышечного и связочного аппарата матки и влагалища, приводящее к опущению, а затем и выпадению влагалища и матки за пределы половой щели.
Иногда опущение стенок влагалища и выпадение матки называют собирательным понятием «генитальная грыжа».
Дисфункции органов тазового дна и опущение матки и влагалища в основном обусловлены слабостью влагалищной стенки и связочного аппарата органов малого таза, что является результатом повреждения соединительной ткани, то есть при нормальных связках имеется нормальное строение и функция тазовых органов. При опущении передней стенки влагалища мы говорим о «цистоцеле», подразумевая, что за стенкой влагалища располагается мочевой пузырь. При опущении задней стенки влагалища мы говорим о «ректоцеле», подразумевая, что за стенкой влагалища располагается прямая кишка. Очень редко встречаются изолированные формы опущения стенок влагалища, более распространено сочетание миофасциального дефекта ректовагинальной перегородки с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Из всех пациенток с опущением или выпадением гениталий практически у 70 % встречается дисфункция тазовых органов (затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, склонность к запорам или к частым позывам к дефекации). Тазовый пролапс с нарушением функции органов малого таза приводит к социальной и сексуальной дезадаптации, снижает качество жизни пациенток не только пременопаузального, но и репродуктивного возраста.
В связи с повышением акушерского травматизма, а также с увеличением продолжительности жизни женщин частота данной патологии в структуре гинекологических заболеваний составляет 27–32 %.
Медленное прогрессирование заболевания начинается в репродуктивном возрасте, периодически ускоряясь вследствие родов или тяжелой физической нагрузки.
Пусковым механизмом в развитии тазового пролапса является повышение внутрибрюшного давления в сочетании со слабостью мышечно-фасциального каркаса тазового дна.
Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:
- Дисплазия соединительной ткани системного характера.
- Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности в родах).
- Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
- Снижение синтеза женских половых гормонов.
Под влиянием одного или нескольких факторов первично формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель при хронической обструктивной болезни) и длительном (тяжелый физический труд, перенос тяжелых предметов) мочевой пузырь и/или прямая кишка выдавливается за пределы половой щели. В связи с наличием общего связочного аппарата между мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также пролабируют стенки влагалища.
Опущение стенок влагалища и выпадение матки — это конечный продукт всех факторов и механизмов, который мы наблюдаем на заключительном этапе заболевания.
Также существует понятие «апикальный пролапс» — опущение и выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом является важным элементом тазового дна: после удаления тела матки препятствует опущению стенок влагалища.
Симптомы для операции по лечению опущения матки
Никто не хочет ложиться на операционный стол. Но в ряде случаев хирургическое вмешательство является единственно эффективным способом лечения опущения матки. Я, акушер-гинеколог с 12-летним стажем, провожу подобные операции с минимальным риском для здоровья женщины.
Когда следует обращаться за медицинской помощью? Симптомы опущения матки таковы:
- выпячивание из влагалища части половых органов;
- появление трещин, ссадин и пролежней на поверхности появившегося образования вследствие травмирования при ходьбе;
- застойные явления в области малого таза, сопровождающиеся ощущением сдавливания живота, поясничными и крестцовыми болями;
- менструальные (гиперполименорея, альгодисменорея) и гормональные нарушения (одним из последствий опущения матки может быть бесплодие);
- затрудненное мочеиспускание с последующим инфицированием мочевыделительной системы вследствие застойных явлений;
- запоры;
- варикозное расширение сосудов ног.
Также стоит отметить, что можно заподозрить дисплазию соединительной ткани при наличии следующих заболеваний и состояний:
- вегето-сосудистая дистония;
- нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости;
- астеничное телосложение;
- мышечная гипотония;
- плоскостопие;
- варикозная болезнь нижних конечностей;
- сколиоз;
- гипермобильность суставов и склонность к вывихам;
- миопия;
- грыжи;
- долихосигма.
Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:
1 степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.
2 степень — стенки влагалища и шейка матки опущены до половой щели.
3 степень — шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.
4 степень — тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.
Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжестей дискомфорт нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования дискомфорта.
Болевой синдром пациенток с выпадением матки в основном не беспокоит. Резкие боли внизу живота отмечают только при острой задержке мочи, что требует экстренной катетеризации с последующим оперативным лечением в срочном порядке.
Пациентки с опущением стенок влагалища очень часто страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями — вагинитами и цервицитами. Проводимое лечение всегда имеет кратковременный и неполный эффект, так как при зиянии половой щели имеется контакт с нижним бельем и кожными покровами, что всегда приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.
У пожилых пациенток с нарушением микроциркуляции в тканях, недостаточным количеством женских половых гормонов, дряблой и истонченной слизистой формируются участки изъязвлений в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).
Немаловажными жалобами являются боли при половом акте или невозможность его совершать.
Опущение передней стенки влагалища в сочетании с уретроцеле приводит к нарушению акта мочеиспускания.
При маловыраженном цистоцеле в основном присутствует недержание мочи или частое мочеиспускание маленькими порциями. При полном или неполном выпадении матки присутствует затрудненное мочеиспускание, которое требует самостоятельного вправления гениталий или придания телу определенного положения для совершения акта мочеиспускания.
Для диагностики стрессового недержания мочи требуется произвести кашлевую пробу при бимануальном осмотре (при кашле на гинекологическом кресле отмечается непроизвольное истечение мочи).
Нарушение уродинамики способствует инфицированию верхних мочевых путей с возможным образованием мочекаменной болезни.
Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле) также сопровождается либо задержкой стула и газов, либо недержанием.
Диагностика опущения стенок влагалища проста и осуществляется при гинекологическом осмотре в кресле в положении лежа. Обычно я прошу пациентку потужиться, и степень выраженности опущения легко диагностируется.
Лечение опущения матки
Вышеперечисленные симптомы ввиду яркости клинической картины легко распознаются самой пациенткой. Фактически, каждый из них в отдельности является основанием для скорейшего обращения к врачу. Степень опущения матки устанавливается непосредственно в гинекологическом кабинете. Перечень диагностических мероприятий определяется конкретным клиническим случаем. При выявлении полного опущения матки показана операция.
Если женщина не планирует больше рожать, матку удаляют. Для сохранения фертильности требуется органосохраняющее оперативное вмешательство с использованием синтетических протезных материалов. Иссечение мягких тканей живота не проводится: вмешательство осуществляется через влагалище. В ряде случаев влагалищный доступ комбинируется с лапароскопией, предусматривающей выполнение небольших точечных проколов на передней стенке живота.
Пожилым пациенткам, которые уже не ведут половую жизнь, производят ушивание задней и передней стенок влагалища. Такое лечение носит название срединной кольпорафии и является простым и эффективным способом устранения опущения матки. Использование прогрессивных хирургических техник, новейших шовных и синтетических материалов, заменяющих собственные поддерживающие структуры, минимизирует риск рецидивирования заболевания до 10 %, в то время как еще 20 лет назад он был втрое выше.
В качестве подготовки к оперативному лечению я рекомендую использовать санационные препараты (в виде вагинальных свечей или мазевых тампонов), также возможно применение эстрогенов местно на непродолжительный срок (свечи или крем «Овестин»).
Оперативное лечение направлено не только на устранение анатомических и косметических дефектов, но и на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Объем оперативного лечения при опущении стенок влагалища и выпадении матки подбирается строго индивидуально для каждой пациентки в зависимости от степени опущения и нарушения смежных органов.
При доказанной дисплазии соединительной ткани использование при реконструктивно-пластических операциях собственных тканей в 37–45 % случаев приводит к рецидиву. В таких случаях целесообразно дополнительное использование современных синтетических сеток.
Для выполнения оперативного вмешательства может быть использован влагалищный доступ, лапароскопия или лапаротомия.
Почему необходимо обратиться к врачу?
Конечно, к хирургическому лечению гинекологических заболеваний следует прибегать только в исключительных случаях, когда консервативные методы не принесли ожидаемого результата или имеют место четкие показания к операции. Задача врача в такой ситуации, помимо, собственно, устранения причин заболевания, — сохранение всех жизненно важных функций органов малого таза. Эта проблема решается посредством разработки индивидуальной для каждой женщины схемы хирургического вмешательства. Учитывая тот факт, что практически любая операция подобного рода проводится в несколько этапов, а число разнообразных хирургических техник превышает 100, такое персонифицированное лечение является неотъемлемым условием достижения положительного результата в устранении опущения матки.
В женской среде бытует мнение, что опущение матки можно не лечить. Действительно, этим заболеванием в той или иной степени страдают 50 % женщин, при этом оно неуклонно «молодеет». Необходимо отчетливо представлять себе, что это — не норма, а патология, которую, тем не менее, можно успешно вылечить и вернуться к полноценной жизни. Чутко прислушивайтесь к симптомам, которые могут свидетельствовать об опущении матки. Чем больше времени вы «носите» заболевание в себе — тем сложнее будет проходить его последующее лечение.
Не теряйте здоровье и время — обратитесь за профессиональной помощью.
