Эндометриоз. Общие понятия

Эндометриоз – это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание опухолевой ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных с эндометриозом связаны с чрезвычайно разнообразной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и контроля. Частота данного заболевания колеблется от 8 до 51 % у женщин репродуктивного возраста и в последние годы имеет тенденцию к неуклонному росту. В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает 3 место после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки. Не вызывает сомнений взаимосвязь между эндометриозом и бесплодием. В классификации причин бесплодия ВОЗ эндометриоз является одним из 21 фактора женского бесплодия. Наиболее изученные механизмы влияния эндометриоза на фертильность: изменение свойств перитонеальной жидкости, изменение гормональных взаимодействий, нарушение нормальной анатомии органов малого таза, эндокринные и овуляторные аномалии, снижение транспортной функции маточных труб, нарушение имплантации, снижение качества ооцитов и эмбрионов в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Распространенность эндометриоза среди женщин с бесплодием достигает 55-75 %. Большинство больных эндометриозом – женщины репродуктивного возраста, хотя заболевание может встречаться у подростков и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Помимо бесплодия одной из жалоб при эндометриозе является наличие хронической тазовой боли. У 45-48 % пациенток, оперированных по поводу хронических тазовых болей, причиной является генитальный эндометриоз. Характерными особенностями генитального эндометриоза является способность к инфильтративному росту и метастазированию.

Патогенез развития эндометриоза

На сегодняшний день существует несколько теорий развития эндометриоидной болезни. Например: метаплазия эпителия брюшины; диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и лимфатическим сосудам; нарушение иммунитета; нарушение гормональной регуляции в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – органы-мишени»; нарушение механизмов апоптоза. Ни одна из названных теорий не является окончательной и доказанной, объясняющей все звенья патогенеза. Наиболее достоверно патогенез развития этого заболевания объясняет имплантационная теория: при менструации часть отторгающегося эндометрия выходит через шейку матки и влагалище, а часть эндометрия по маточным трубам попадает в брюшную полость. Снижение количества в крови прогестерона и формирование относительной гиперэстрогении во вторую фазу менструального цикла приводят к созданию условий для развития патологического процесса – пролиферации клеток эндометрия на брюшине. И наоборот, высокие концентрации прогестерона во вторую фазу менструального цикла предотвращают развитие генитального эндометриоза. Однако непонятно, почему не у всех женщин с проходимыми маточными трубами развивается эндометриоз. Клетки эндометрия, находящиеся в состоянии апоптоза (гибели), прикрепляются к эпителию брюшины и пролиферируют, в этом заложен определенный набор генов, отвечающий за апоптоз клеток. В связи с таким набором генов женщины подвержены развитию эндометриоза, то есть прослеживается определенный наследственный характер развития заболевания. Подобные очаги эндометриоза могут фиксироваться не только на органах малого таза репродуктивной системы (матка, яичники, маточные трубы, связочный аппарат матки), но и на всех органах брюшной полости (кишечник, мочевой пузырь, диафрагма, сальник). Ряд авторов предполагают развитие очагов эндометриоза при нарушении процессов эмбриогенеза из аномально расположенных зачатков мюллерова протока (дизонтогенетическая теория). Также нельзя исключить метапластическую теорию (трансформация мезотелия брюшины и плевры, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов в очаги эндометриоза).

Основные симптомы эндометриоза

1. Нарушение менструальной функции (дисменорея) – начало и окончание менструации сопровождаются темно-коричневыми выделениями из половых путей. Этот симптом характерен для эндометриоза матки. При этом длительность менструации может возрастать до 12 дней. То есть практически каждая менструация переходит в маточное кровотечение, сопровождающееся медленным хроническим снижением гемоглобина;
2. Нарушение половой функции (диспареуния) – боли при половом акте.
3. Болезненность при акте дефекации и мочеиспускании. В случае прорастания инфильтратом эндометриоза слизистой мочевого пузыря или прямой кишки при менструации появляются кровянистые или темно-коричневые выделения в моче и кале.
4. Нарастающий болевой синдром с середины менструального цикла до менструации. Болевой синдром от умеренно выраженного до интенсивного, требующего приема обезболивающих препаратов. Выраженность болевого синдрома проходит только к 2-3 дню менструального цикла. Болевой синдром связан с нарастающей активностью очагов и инфильтратов эндометриоза во второй фазе цикла вплоть до менструации. Боли при эндометриозе пациентки описывают как режущие, разрывающие, пилящие, грызущие.
5. Бесплодие – это один из клинических признаков эндометриоза. При отсутствии беременности более 1 года регулярной половой жизни также требуется исключать эндометриоз как одну из многочисленных причин бесплодия.
6. Психовегетативные расстройства в основном нарастают во второй фазе менструального цикла и проявляются снижением работоспособности и настроения, бессонницей, раздражительностью и нервозностью.

Классификация и стадии генитального эндометриоза

Эндометриоз делится на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (эндометриоз матки) и наружный (маточные трубы, яичник, связочный аппарат). В структуре наружного эндометриоза встречаются следующие формы:

• эндометриоз яичников — в 56,3% случаев;
• ретроцервикальный эндометриоз – в 33,8% случаев;
• эндометриоз брюшины заднего свода и задних листков широких маточных связок — в 23,1% случаев;
• эндометриоз кишечника — в 6,7% случаев;
• эндометриоз мочевого пузыря — в 2% случаев.

Оптимальной и удобной считается отечественная клиническая классификация эндометриоза, разработанная Кулаковым В.И. (1998): 1 стадия: эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки. 2 стадия: прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист. 3 стадия: распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки. 4 стадия: вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Ретроцервикальный эндометриоз как отдельная нозологическая форма встречается очень редко. В основном всегда сочетается с эндометриозом яичников, брюшины, матки, часто вовлекая кишечник и мочеточники. Эндометриоз мочеточника встречается чаще в сочетании с эндометриозом ректовагинальной клетчатки. Изначально очаг эндометриоза локализуется на брюшине малого таза, при прорастании в окружающие ткани инфильтрирует стенку мочеточника, вызывая стеноз просвета, с возможным нарушением уродинамики. Эндометриоз мочевого пузыря также относится к редким формам, всегда сочетается с другими формами эндометриоза. Клинически проявляется появлением крови в моче при менструации.

Диагностика эндометриоза

В диагностике эндометриоза важное значение имеет сбор анамнеза заболевания и общеклинические методы обследования. Но, как правило, этого недостаточно для постановки диагноза. В этом случае стоит прибегать к специальным и дополнительным методам обследования – инструментальным, лабораторным и гистологическим. Несмотря на все диагностические возможности современной медицины, постановка диагноза «эндометриоз» представляет определенную сложность для опытного клинициста. При наличии эндометриоза нет ни одного патогномоничного симптома, по которому можно поставить диагноз. То есть все описанные нами симптомы позволяют подозревать наличие заболевания у пациентки, но не окончательно установить диагноз и стадию развития. Наиболее сложной задачей представляется дифференциальная диагностика болевого синдрома при эндометриозе – подобные боли могут встречаться при гастроэнтерологической и неврологической патологии. Малоинвазивным и доступным методом исследования является эхографический (ультразвуковой). Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет диагностировать эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз матки, инфильтративную форму эндометриоза прямой кишки и мочевого пузыря, эндометриоз 3-4 степени развития. Данный метод не позволяет диагностировать малые формы эндометриоза. Также ультразвуковой метод исследования мочевыделительной системы с экскреторной эхографией используется для диагностики поражения мочевого пузыря и мочеточников, а также гидронефротической трансформации почек. Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют довольно характерные эхографические признаки. Наиболее надежные из них:

1. Наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси.
2. Относительно небольшие размеры кист, в основном не превышающие 7 см в диаметре.
3. Расположение кисты сзади и сбоку от матки, с очень частой фиксацией к последней.
4. Двойной контур образования.

Наличие двойного контура образования практически во всех случаях будет указывать на эндометриоидную кисту. К малоинвазивным методам исследования относится магнитно-резонансная томография органов малого таза с диагностической ценностью выше, чем ультразвукового метода исследования. Особенно рекомендовано выполнение данного исследования при подозрении на инфильтративную форму эндометриоза мочевого пузыря, кишечника и ректовагинальной перегородки. При подозрении на инфильтративную форму кишечника может быть рекомендовано выполнение колоноскопии с прицельной биопсией, а также ирригоскопии. В случае наличия симптомов поражения мочевого пузыря рекомендовано выполнение цистоскопии. Специфичные биохимические маркеры эндометриоза неизвестны. СА-125 – специфический белок, синтезируемый производными некоторыми эпителиальными клетками целомического происхождения. Уровень СА-125 – вещества, синтезируемого производными целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, – значимо повышается при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе, но остается в пределах нормы при малых формах эндометриоза. Уровень СА-125 значительно колеблется. В большинстве случаев он составляет 8-22 ЕД/мл, при малых формах эндометриоза – 14-31 ЕД/мл, при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе – 13-95 ЕД/мл. Повышение уровня СА-125 при среднетяжелом и тяжелом эндометриозе объясняется тем, что очаги эндометриоза содержат больше СА-125, чем нормальный эндометрий, а сопутствующее перифокальное асептическое воспаление приводит к повышению его секреции. Однако в большинстве случаев измерение только уровня СА-125 не может служить основанием для постановки диагноза «эндометриоз». Сегодня стандартом диагностики наружного генитального эндометриоза является лапароскопия в сочетании с гистероскопией. При лапароскопии производится тщательная регистрация локализации и типа эндометриоидных гетеротопий. Подробно осматривают висцеральную и париетальную брюшину малого таза и брюшной полости, при необходимости «пальпируют» матку, маточные трубы, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное пространство, яичники, связочный аппарат матки, мочевой пузырь и петли кишечника. При лапароскопии типичные очаги эндометриоза выглядят как небольшие черные, темно-коричневые или синюшно-багровые узелки или мелкие кисты, заполненные старой кровью, а атипичные же – как красные пятна и везикулы, сосочковые разрастания. Везикулы с прозрачным содержимым, желтовато-коричневые и белые пятна, рубцы и спайки в области яичников. Для подтверждения диагноза требуется гистологическое исследование иссеченных очагов и инфильтратов эндометриоза. При лапароскопии поэтапно методично осматривают яичники и маточные трубы. При наличии спаечного процесса в малом тазу регистрация всех очагов эндометриоза затруднена – производится восстановление топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, а затем регистрация количества и размеров эндометриоидных гетеротопий. На яичниках могут локализоваться как типичные, так и атипичные очаги. В тяжелом случае яичник может быть представлен полностью эндометриоидной кистой, как правило, спаянной с маткой и ее связочным аппаратом, маточными трубами. Эндометриоидные кисты содержат густую темно-коричневую жидкость, представляющую собой старую кровь. Из-за специфичного цвета и консистенции содержимого эти кисты часто называют шоколадными.

Лечение эндометриоза

Лечение больных эндометриозом представляет определенные трудности, как для врача, так и для пациентки. В настоящее время не существует стандартной схемы лечения, так же как невозможно полное излечение. При индивидуальном подборе терапии врач должен учитывать возраст пациентки, клинические проявления заболевания, степень распространенности эндометриоза, желание пациентки иметь детей в будущем. Лечение направлено на купирование симптомов заболевания, восстановление и сохранение репродуктивной функции, профилактику онкозаболеваний. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление очагов и инфильтратов эндометриоза, и супрессивной гормональной терапии при неуверенности радикального этапа хирургического лечения и профилактики рецидива заболевания при распространенных формах. При подходе к выбору объема оперативного вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической хирургии с максимальным сохранением овариального резерва, а к радикальным операциям прибегать только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности. Объем оперативного лечения и тактика ведения пациентки определяются строго индивидуально. Показания к хирургическому лечению:

1. Хроническая тазовая боль у пациенток любого возраста при неэффективности проводимой гормональной и негормональной терапии минимум на протяжении 3 менструальных циклов.
2. Наличие маточных кровотечений, приводящих к анемизации пациентки.
3. Пациентки раннего репродуктивного возраста в сочетании с бесплодием более 12 месяцев при отсутствии клиники эндометриоза (в 35-40 % случаев эндометриоз имеет бессимптомное течение).
4. Пациентки позднего репродуктивного возраста в сочетании с бесплодием более 6 месяцев.
5. Эндометриоидные кисты яичников любого размера.
6. Распространенные формы генитального эндометриоза с клиническими проявлениями.
7. Эндометриоз в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия.

В случае наличия диффузно-узловой формы эндометриоза у пациентки позднего репродуктивного возраста с клиническими проявлениями и реализованной репродуктивной функцией, а также неэффективности раннее проводимого консервативного лечения рекомендовано хирургическое лечение в объеме удаления матки, так как изолированно нельзя удалить очаги эндометриоза из матки. Консервативное лечение эндометриоза возможно только после исключения вышеперечисленных показаний к лапароскопии. При отсутствии клиники эндометриоза даже консервативное лечение можно не проводить. Большинство научных направлений, изучающих проблему эндометриоза, сводятся к тому, что его течение усугубляется в результате воздействия гормонов эстрогенов. По этой причине многие современные методы терапии сводятся к попытке уменьшить или заблокировать выработку эстрогенов в женском организме, чтобы выключить одно звено патогенеза. К медикаментозным методам терапии эндометриоза относят:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
• Прогестины — пероральные прогестагены, диеногест, левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему.
• Даназол.
• Гестринон.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ).
• Негормональные дополнительные методы лечения (например, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, витамины).