Пластика влагалища

Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:

1. Дисплазия соединительной ткани системного характера.
2. Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности в родах).
3. Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
4. Снижение  синтеза женских половых гормонов.

Под влиянием одного или нескольких факторов первично формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель при хронической обструктивной  болезни) и длительном (тяжелой физический труд, перенос тяжелых предметов)  мочевой пузырь иили прямая кишка выдавливаются за пределы половой щели.  В связи с наличием общего связочного аппарата между  мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также пролабируют стенки влагалища.

Опущение стенок влагалища и выпадение матки – это конечный продукт всех факторов и механизмов, который мы наблюдаем на заключительном этапе заболевания.

Также существует понятие «апикальный пролапс»  — опущение и выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом является важным элементом тазового дна, которая после удаления тела матки препятствует опущению стенок влагалища.

Также стоит отметить, что при общении с пациентками можно заподозрить дисплазию соединительной ткани при наличии следующих заболеваний и состояний:

• вегето-сосудистая дистония;
• нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости;
• астеничное телосложение;
• мышечная гипотония;
• плоскостопие;
• варикозная болезнь нижних конечностей;
• сколиоз;
• гипермобильность суставов и склонность к вывихам;
• миопия;
• грыжи;
• долихосигма.

Клинически выделяют  4  степени опущения влагалища и выпадения матки:

1 степень – шейка матки опущена не более, чем на  половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.

2 степень –  стенки влагалища и шейка матки опущена до половой щели.

3 степень –  шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.

4 степень – тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжести дискомфорт нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования дискомфорта.

Болевой синдром таких пациенток беспокоит редко. Резкие боли внизу живота с выпадением матки пациентки отмечают только при острой задержке мочи, что требует экстренной катетеризации пациентки с последующим оперативным лечением в срочном порядке.

Пациентки с опущением стенок влагалища часто страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями  — вагинитами и цервицитами. Проводимое лечение всегда имеет кратковременный  и  неполный эффект, так как при зиянии половой щели имеется контакт с нижнем бельем и кожными покровами, что всегда приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.

У пожилых пациенток с нарушением  микроциркуляции в тканях, недостаточным количестве женских половых гормонов,  дряблой и истонченной слизистой  формируются участки изъязвлений, в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).

Нередки жалобы на боли при половом акте или невозможность его совершать.  При половой жизни вследствие опущения стенок влагалища и слабости мышц тазового дна нет тесного прилегания полового органа мужчины, что приводит к сексуальной неудовлетворенности половых партнеров.  Некоторые женщины после полового акта отмечают неприятные звуки из влагалища, вызванные выходом воздуха.

Опущение передней стенки влагалища в сочетании с уретроцеле  приводит к нарушению акта мочеиспускания.

При маловыраженном цистоцеле в основном присутствует  недержание мочи или частое мочеиспускание маленькими порциями. При полном или неполном выпадении матки присутствует затрудненное мочеиспускание, которое требует самостоятельно вправления гениталий или придания телу определенного положения для совершения акта мочеиспускания.

Для диагностики стрессового недержания мочи требуется произвести кашлевую пробу при бимануальном осмотре (при кашле на гинекологическом кресле отмечается непроизвольное истечение  мочи).

Нарушение уродинамики способствует инфицированию верхних мочевых путей с возможным образованием мочекаменной болезни.

Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле) также сопровождается либо задержкой  стула и газов, либо недержанием.

Диагностика опущения стенок влагалища проста и осуществляется при гинекологическом осмотре в кресле в положении лежа. Обычно мы просим пациентку потужиться и степень выраженности опущения легко диагностируется.

В качестве подготовки к оперативному лечению мы рекомендуем  вам использовать санационные препараты (в виде вагинальных свечей или мазевых тампонов), также возможно применение эстрогенов местно на непродолжительный срок (свечи или крем «Овестин»).

Оперативное лечение направлено не только на устранение анатомических и косметических дефектов, но и на восстановление  нормальной функции  мочевого пузыря и прямой кишки.

Определение объема оперативного лечения  при опущении стенок влагалища и выпадении матки подбирается строго индивидуально для каждой пациентки в зависимости от степени опущения  и нарушения смежных органов.

При доказанной дисплазии соединительной ткани использование при реконструктивно-пластических операциях собственных тканей в 37-45 % случаев приводит к рецидиву. В таких случаях, целесообразно  использование дополнительно современных синтетических сеток.

Показания к выполнению пластики стенок влагалища и леваторопластики:

1. болевой синдром внизу живота и поясничной области тянущего или ноющего характера;
2. опущение передней и/или задней стенки влагалища;
3. несостоятельность мышц тазового дна;
4. наличие миофасциального дефекта ректовагинальной перегородки;
5. наличие грубых, деформирующих промежность рубцов после эпизиотомии или перинеотомии;
6. чувство инородного тела в области промежности;
7. болевой  синдром тянущего характера в положении сидя в области промежности;
8. эстетические дефекты в области промежности;
9. неудовлетворенность половой жизнью;
10. зияние входа во влагалище;
11. нарушение мочеиспускания и опорожнения кишечника.

Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед пластикой  малых половых  губ:

1. Общий анализ крови (срок годности  14 дней).
2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
3. Коагулограмма, гемостазиограмма  — оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III  ( срок годности 14 дней).
4. Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С) (срок годности – 3 месяца).
5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться не в нашем медицинском учреждении) – принимается только бланк с печатями (срок годности — пожизненно).
6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии  кровянистых выделений из половых путей.
8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности  14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии  кровянистых выделений из половых путей.
9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
11. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней). Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.

Предоперационная подготовка  перед пластикой  стенок влагалища (вагинопластикой) и пластикой мышц тазового дна (леваторопластикой):

1. Пластика стенок влагалища выполняется вне дней менструации или отсутствия кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу  после окончания менструации (для того, чтобы имелся максимальный период до следующей менструации для комфортного заживления ран на стенках влагалища).
2. Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности и передней брюшной стенки производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишней травматизации кожных покровов. При подготовке к реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. На  промежности должны отсутствовать волосы и воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции медицинским персоналом с обязательной обработкой  зоны раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин).
3. При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии аллергии не только на лекарственные препараты.
4. За сутки до пластики стенок влагалища и леваторопластики следует отменить  прием алкоголя, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального давления,  сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует. Прием определенных групп гипотензивных  и противодиабетических препаратов может быть заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
5. Перед пластикой стенок влагалища и леваторопластикой  требуется соблюдение специальной диеты и подготовка кишечника. За 2-3 дня до оперативного лечения мы рекомендуем бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от  объема оперативного лечения мы делаем 1-2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. В случае госпитализации в стационар в день операции можно подготовить кишечник дома препаратом «Флит».

Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

1. 1. 1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
      2. Белый рис.
      3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
      4. Фрукты без кожуры или семян.
      5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
      6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
      7. Бульоны.
      8. Желе, мед, сироп.
      9. Яйца.
      10. Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.

Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.

При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать, или запить 1 глотком воды.

В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.

1. 1. Оперативное  лечение выполняется натощак. Большая часть операций проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией. Выполнение операций под местным обезболиванием  и эндотрахеальным наркозом проводится крайне редко.
   2. При наличии варикозной болезни нижних конечностей мы порекомендуем Вам ношение компрессионного трикотажа.

Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.

Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим, является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств не только гинекологического профиля. По этой же причине, во время операции, мы используем в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также мы просим Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше (как только разрешит доктор). Всё вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.

Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18-21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимальное в области лодыжки и постепенно уменьшающееся к бедру, которое задается при изготовлении трикотажа.

У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

1. 1. 1. Окружность щиколотки.
      2. Окружность голени.
      3. Окружность середины бедра.
      4. Окружность бедра на 5 м ниже промежности.
      5. Рост.
      6. Вес.
      7. Длина ноги от пола до колена/ до середины бедра.

Имея их под рукой, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. А точность подбора чрезвычайно важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100 % приходится на область над лодыжками, 70 % на область голени и 40 % на область бедра.

Компрессионные бинты мы не приветствуем в связи с неудобством использования и непостоянным уровнем компрессии.

Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Такие чулки держатся за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.

Важно: создаваемая компрессия должна быть 15-23 мм рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1 класса), желательно, что бы носок был открытым и правильно был подобран именно размер чулок.

Если у Вас все-таки имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то обязательно рекомендуем проконсультироваться с флебологом (сосудистым хирургом) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.

Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.

Мы не рекомендуем брать с собой гигиенические прокладки, которые Вы используете при менструации. Примерно на протяжении 14 дней после пластики стенок влагалища и промежности мы рекомендуем применять стерильные марлевые салфетки с применением антибактериальных и ранозаживляющих мазей.

Противопоказания к выполнению пластики  влагалища и леваторопластики:

• нарушение системы свертывания крови;
• острые воспалительные заболевания  в области половых органов;
• заболевания  любых органов и систем в стадии декомпенсации;
• наличие онкологических заболеваний мочеполовой сферы;
• венерические заболевания.

Дорогие девушки и женщины, я врач акушер-гинеколог, очень трепетно отношусь к своим пациенткам и стараюсь помочь им даже в самой сложной ситуации. Хочу обратить Ваше внимание, что цены на услугу могут изменяться в зависимости от сложности случая и диагноза пациента. Из-за специфики сферы невозможно точно и сразу расписать все на сайте, требуются консультации и первичные осмотры, анализы, УЗИ и т. д. По их итогам и рассчитывается окончательная стоимость услуги.

Выполнение пластики влагалища и пластики мышц тазового дна

Суть методики пластики влагалища заключается в иссечении избыточной слизистой с ушиванием подлежащих мышечно-фасциальных элементов и восстановлением целостности слизистой влагалища. Линия наложения швов на мышечной ткани может быть дополнительно укреплена синтетической   сеткой с целью исключения рецидива.

В случае необходимости  коррекции стрессового компонента недержания мочи  применяются слинговые методики. Оперативное лечение производится через разрез на передней стенке влагалища с постановкой под уретру синтетического сетчатого протеза. Задняя пластика влагалища практически всегда сопряжена с леваторопластикой  — производится выделение мышечных пучков леваторов  и их сшивание между собой.

При наличии у пациентки полного или неполного выпадения матки и реализованной репродуктивной функции пластика влагалища и леваторопластика производится после удаления тела матки с шейкой. В случае желания пациентки оставить матку используется фиксация матки с промонториуму с применением лапароскопии.

При выполнении оперативного лечения используется только рассасывающий шовный материал.  Процесс рассасывания шовного материала длится примерно 14-28 дней. Длительность операции  составляет около 40  минут. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем часто прикладывать лед к области промежности с целью уменьшения болевого синдрома, отека, профилактики гематом. Длительность пребывания в стационаре составляет 1 сутки. Выписка из стационара производится на следующий  день.

Послеоперационный реабилитационный период

Период восстановления после пластики влагалища и леваторопластики  занимает около 14 дней.

В первый день после пластики влагалища  рекомендуется провести в стационаре. Мы советуем лежать, сидеть не разрешается.  После пластики влагалища и леваторопластики  в первые 5-7 дней  требуется применение обезболивающих,  противовоспалительных, антибактериальных  таблеток и вагинальных свечей.

Особое внимание следует обращать на обработку послеоперационной раны, рекомендуем растворы антисептиков (мирамистин или водный хлоргексидин ) после каждого мочеиспускания, также необходимо использовать стерильные марлевые салфетки с мазями «Метилурацил» и «Левомеколь», нанесенными толстым слоем,  с целью ускорения процессов заживления и исключения инфицирования раны. Во влагалище необходимо вводить санационные и ранозаживляющие свечи на протяжении 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде особое внимание мы обращаем на исключения переполнения мочевого пузыря – рекомендуем мочиться даже без позыва каждые 2-3 часа. Акт опорожнения кишечника происходит на 3 день и каловые массы должны быть полужидкими. Регулирование работы кишечника производится с использованием специальной диеты, препятствующей запорам, а также обязательного добавления в рацион растительных масел. При выполнении слинговых операций на 1 сутки в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер.   На протяжении 28 дней исключена физическая нагрузка и половая жизнь. Желательно после пластики влагалища на протяжении 14 дней исключить прием ванн, не посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Гигиенические процедуры можно осуществлять только под душем. Примерно 3-4 раза  за 14 дней после операции пластики влагалища  мы приглашаем Вас на послеоперационный осмотр и обработку послеоперационной раны оперирующим врачом.  Заключительный раз — на осмотр и консультацию приглашаем Вас на 28 день послеоперационного периода с целью оценки процессов заживления  раны и снятия ограничений. Удаления послеоперационных швов после пластики влагалища не требуется. При возобновлении половой жизни  рекомендуется использовать водные лубриканты, по типу «Монтавит-гель».

В раннем послеоперационном периоде после пластики влагалища и леваторопластики  на протяжении первых 5-6 дней  могут отмечаться скудные кровянистые выделения из половых путей, тянущие или ноющие боли в области промежности неинтенсивного характера, повышение температуры тела  до 37 °C в вечерние часы. Все перечисленное  является нормальным течением раннего послеоперационного периода. Поводом обращения к врачу является отклонение от вышеперечисленных симптомов или острая задержка мочеиспускания при выполнении слинговых операций, что свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений.