Промонтофиксация (сакровагинопексия)

Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:

1. Дисплазия соединительной ткани системного характера.
2. Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности при родах).
3. Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
4. Снижение синтеза женских половых гормонов.

Генитальный пролапс — это заболевание не только женщин перименопаузального возраста. В связи с повышением уровня родового травматизма оно все чаще стало встречаться у пациенток репродуктивного возраста после первых родов. Генитальный пролапс не является заболеванием, требующим экстренного или срочного оперативного лечения, в первую очередь страдает социальная адаптация пациентки и качество жизни.

Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:

1-я степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.

2-я степень — стенки влагалища и шейка матки опущены до половой щели.

3-я степень — шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.

4-я степень — тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

После первых родов генитальный пролапс выявляется у 15-20 % пациенток, а общее количество женщин с опущением половых органов достигает 60 %. Только уникальная методика хирургического лечения выпадения матки и влагалища — промонтофиксация — в сочетании с пластикой стенок влагалища и укреплением мышц тазового дна позволяет восстановить естественное положение органов малого таза и нормальное функционирование, как в дородовом периоде.

Лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия) — это современный стандарт лечения опущения и выпадения женских половых органов. Понимание сложности проблемы и колоссальной ответственности за здоровье пациенток способствовало очень критичному подходу ко всем новшествам, отказу от использования «сомнительных» методик и постоянному критическому анализу своего опыта и опыта ведущих гинекологов Европы.

Я принципиально отказался от использования методик с расположением импланта в стенках влагалища (методика PROLIFT) как у молодых, так и пожилых пациенток, живущих активной половой жизнью, из-за высокого риска развития эрозий, гнойных осложнений и нарушения половой жизни.

Я использую только лапароскопическую промонтофиксацию, при которой установленный имплант не соприкасается со стенкой влагалища. Именно при таком подходе можно минимизировать риск развития язв слизистой влагалища.

Опущение стенок влагалища и матки происходит не за счет силы тяжести этих органов, а в силу повышения внутрибрюшного давления в замкнутом пространстве, с давлением максимальной силы на органы малого таза (матку, прямую кишку, мочевой пузырь, уретру, мышцы тазового дна). Повышение внутрибрюшного давления происходит при кашле, чихании, поднятии тяжести, смехе. Лапароскопическая промонтофиксация — это методика оперативного лечения, которая создает барьеры, препятствующие внутрибрюшному давлению.

Тазовое дно — это сложная трехуровневая структура, состоящая из мышечных, фасциальных и связочных элементов. Поражение тазового дна возможно на всех трех уровнях, но чаще всего это сочетание.

К структурам первого уровня тазового дна относится связочный аппарат матки — круглые, крестцово-маточные, кардинальные связки, которые удерживают шейку с маткой, как на растяжках, в подвешенном состоянии в полости малого таза. Также важную роль в поддержании физиологичного расположения органов малого таза играют фасции шейки матки. При несостоятельности связок матки при повышении внутрибрюшного давления тело матки с шейкой выходят за пределы половой щели.

К структурам второго уровня относятся фасции между мочевым пузырем и прямой кишкой — пузырно-вагинальная и ректовагинальная. Эти фасции является основами, удерживающими мочевой пузырь и прямую кишку в физиологичном положении. При дефектах в пузырно-вагинальной фасции пролабирует мочевой пузырь и образуется цистоцеле, а при дефекте в ректовагинальной фасции — ректоцеле. Также при удаленном теле и шейке матки встречается опущение купола влагалища – апикальный пролапс, содержимым генитальной грыжи являются петли тонкого кишечника (энтероцеле). Повреждение пузырно-вагинальной фасции может быть центральным и латеральным. При центральном дефекте пузырно-вагинальной фасции пролабирование мочевого пузыря происходит по центру влагалищной стенки. При латеральном дефекте происходит отрыв пузырно-вагинальной трубки в местах прикрепления к сухожильной дуге тазовой диафрагмы, в этом случае говорят о паравагинальном дефекте с образованием латерального цистоцеле. При травме с отрывом от мест прикрепления пузырно-вагинальной фасции и дефектом структуры фасции при слабости соединительной ткани развивается сочетание центрального и латерального цистоцеле.

К третьему уровню тазовой диафрагмы относятся мышцы тазового дна. Повреждение мышц тазового дна происходит в большей степени во время родов — эпизиотомия, перинетотомия, разрыв промежности. При разрывах и разрезах промежности в раннем послеродовом периоде производится восстановление мышц тазового дна. Адекватное сопоставление мышц тазового дна сразу невозможно, так как ткани промежности перерастянуты, с явлениями отека, продолжается кровотечение из раны. При повреждении мышц тазового дна мышечные волокна сокращаются и «убегают» из раны на слизистой влагалища и коже. В этом и заключается трудность сопоставления мышц тазового дна сразу после родов. При родах в большей степени повреждаются фасции и мышцы тазового дна. Коррекция мышц тазового дна производится со стороны влагалища и называется леваторопластикой. При полном выпадении матки за пределами половой щели возникают проблемы с мочевым пузырем и прямой кишкой. Опасность полного выпадения матки заключается в острой задержке мочеиспускания, требующей постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Диагностика генитального пролапса проста и заключается в осмотре пациентки в кресле. При осмотре в зеркалах есть возможность оценить уровень повреждения влагалищной трубки — это поможет избрать правильную тактику оперативного лечения и возможную комбинацию доступов. Осмотр в зеркалах следует проводить как в покое, так и при натуживании. В конце осмотра я обязательно прошу пациентку покашлять для определения стрессового компонента недержания мочи. При выполнении тактики оперативного лечения следует применять комплексный подход к восстановлению поврежденных структур тазового дна.

При лапароскопии производится восстановление структур первого и второго уровня — связочного аппарата и фасций. Оперативное лечение связочного аппарата матки заключается в их укорочении и фиксации между собой. При восстановлении пузырно-вагинальной и ректовагинальной перегородки, в силу не только разрыва этих структур, но и их несостоятельности (слабости), восстановление собственными тканями практически всегда приводит к рецидиву заболевания. Целесообразно использовать синтетические сетчатые материалы, осуществляющие роль протезов разрушенных структур. Они проводятся через троакары, установленные в передней брюшной стенке, и подшиваются со стороны брюшной полости вдоль передней и задней стенки влагалища. Фиксация свободного конца синтетического протеза производится к крестцу, в этом и заключается смысл подвешивания матки. При выполнении лапароскопической промонтофиксации матка в полости малого таза находится в физиологическом расположении и при повышении внутрибрюшного давления не смещается.

В настоящее время неопытными хирургами практикуется один из вариантов промонтофиксации – «облегченная». «Облегченной» методика является для врача, а не для пациентки. В техническом исполнении она проста, так как не требует досконального знания анатомии, а также технических навыков — анатомическая диссекция и шитье в глубине малого таза. После «облегченной» методики промонтофиксации высока вероятность рецидива генитального пролапса, так как не выполняются все тактические приемы, связанные с протезированием фасций. В этом случае матка только подвешивается к крестцу. При развитии рецидива генитального пролапса коррекция как лапароскопическим, так и вагинальным доступом крайне трудна. При «облегченной» промонтофиксации синтетический сетчатый протез фиксируется к крестцово-маточным связкам. При отсутствии протезирования фасций и фиксации матки к промонториуму увеличиваются дефекты в пузырно-вагинальной и ректовагинальной фасции, в связи с чем в дальнейшем развивается более выраженное цистоцеле и ректоцеле при «высоком» расположении тела матки с шейкой.

Подобный биомеханизм рецидива пролапса также происходит при вентрофиксации матки к передней брюшной стенке. Это более старая методика, которая выполнялась с помощью чревосечения. В качестве протеза используется синтетический сетчатый материал, который абсолютно совместим с организмом человека. Он не вызывает воспалительных, гнойных изменений в тканях, не сопровождается развитием грубого рубцового процесса, что очень сильно влияет на полученный результат операции. Лапароскопическая промонтофиксация всегда дополняется пластикой стенок влагалища и леваторопластикой.

Предоперационная подготовка перед лапароскопической промонтофиксацией (сакровагинопексией):

1. Лапароскопическая промонтофиксация матки и стенок влагалища выполняется вне дней менструации или отсутствия кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу после окончания менструации (при выполнении оперативного лечения на фоне менструации имеется повышенная кровоточивость тканей).
2. Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишнюю травматизацию кожных покровов. При подготовке к лапароскопической промонтофиксации (сакровагинопексии) матки гигиеническая подготовка промежности, стенок влагалища, передней брюшной стенки осуществляется строго медицинским персоналом. На промежности и передней брюшной стенке должны отсутствовать волосы и воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции медицинским персоналом с обязательной обработкой зоны раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин).
3. При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии аллергии не только на лекарственные препараты.
4. За сутки до лапароскопической промонтофиксации следует отменить прием алкоголя, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального давления, сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует отменять. Прием определенных групп гипотензивных и противодиабетических препаратов может быть заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
5. Перед лапароскопической промонтофиксацией матки требуется соблюдение специальной диеты и подготовка кишечника.

За 2-3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от объема оперативного лечения делаются 1-2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. В случае госпитализации в стационар в день операции можно подготовить кишечник дома препаратом «Флит».

Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
2. Белый рис.
3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
4. Фрукты без кожуры или семян.
5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
7. Бульоны.
8. Желе, мед, сироп.
9. Яйца.
10. Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.

Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. За 8 часов до операции следует исключить прием воды и пищи.

При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать или запить 1 глотком воды.

В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.

Оперативное лечение выполняется натощак. Лапароскопическая промонтофиксация выполняется только под эндотрахеальным наркозом.

При наличии варикозной болезни нижних конечностей я порекомендую Вам ношение компрессионного трикотажа.

Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж — современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.

Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств не только гинекологического профиля. По этой же причине, во время операции я использую в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я прошу Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше (после моего разрешения). Всё вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.

Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18-21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия — физиологически распределенное давление по ноге, максимально в области лодыжки и постепенно уменьшается к бедру, задается при изготовлении трикотажа.

У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то — окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

1. Окружность щиколотки.
2. Окружность голени.
3. Окружность середины бедра.
4. Окружность бедра на 5 см ниже промежности.
5. Рост.
6. Вес.
7. Длина ноги от пола до колена / до середины бедра.

Имея под рукой эти данные, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. Точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100% приходится на область над лодыжками, 70 % — на область голени и 40 % — на область бедра.

Использование компрессионных бинтов я не приветствую в связи с неудобностью использования пациентками и непостоянным уровнем компрессии.

Производители чулок заботятся об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держатся такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.

Важно: создаваемая компрессия должна быть 15-23 мм рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1-го класса), желательно, чтобы носок был открытым и правильно был подобран именно размер чулок.

Если у Вас имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то обязательно рекомендую пройти консультацию с флебологом (сосудистым хирургом) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.

Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.

Я не рекомендую брать с собой гигиенические прокладки, которые Вы используете при менструации. Примерно на протяжении 14 дней после влагалищной экстирпации матки я рекомендую применять стерильные марлевые салфетки с применением антибактериальных и ранозаживляющих мазей.

Противопоказания к выполнению лапароскопической промонтофиксации

• Нарушение системы свертывания крови.
• Острые воспалительные заболевания в области половых органов.
• Заболевания любых органов и систем в стадии декомпенсации.
• Наличие онкологических заболеваний мочеполовой сферы.
• Венерические заболевания.
• Декубитальная язва.

Послеоперационный реабилитационный период

Длительность операции составляет около 120-180 минут. В раннем послеоперационном периоде я рекомендую часто прикладывать лед к области промежности с целью уменьшения болевого синдрома, отека, профилактики гематом. Длительность пребывания в стационаре составляет 3-4 дня.

Период восстановления после лапароскопической промонтофиксации матки и влагалища с пластикой и леваторопластикой занимает около 28 дней.

Первые 3 дня после лапароскопической промонтофиксации матки и влагалища рекомендуется провести в стационаре с исключением положения сидя. После влагалищной экстирпации матки в первые 5-7 дней требуется применением обезболивающих, противовоспалительных, антибактериальных таблеток и вагинальных свечей. На протяжении первых 5 дней после оперативного лечения на ране промежности проводится физиотерапевтическое лечение — магнитотерапия.

Особое внимание в послеоперационном периоде я уделяю вопросам профилактики образования тромбов в сосудах – я применяю высокоэффективные лекарственные препараты в сочетании с ранней активизацией и использованием компрессионного госпитального трикотажа. Особое внимание следует уделять обработке послеоперационной раны растворами антисептиков (мирамистин или водный хлоргексидин) после каждого мочеиспускания и использованию стерильных марлевых салфеток с использованием мази «Метилурацил» и «Левомеколь» толстым слоем с целью ускорения процессов заживления и исключения инфицирования раны. Во влагалище необходимо вводить санационные и ранозаживляющие свечи на протяжении 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде особое внимание я обращаю на исключения переполнения мочевого пузыря — рекомендую мочиться даже без позыва каждые 2-3 часа. Акт опорожнения кишечника происходит на 3-й день, и каловые массы должны быть полужидкими. Регулирование работы кишечника производится с использованием специальной диеты, препятствующей запорам, а также добавления в рацион обязательно растительных масел.

При выполнении слинговых операций на 1-е сутки в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. На протяжении 28 дней исключена физическая нагрузка и половая жизнь. Желательно после лапароскопической промонтофиксакции матки на протяжении 28 дней исключить прием ванн, посещение бань, саун, бассейнов, открытых водоемов. Гигиенические процедуры возможно осуществлять только под душем. Примерно 4–5 раз за 28 дней после лапароскопической промонтофиксации матки нужно будет прийти ко мне на послеоперационный осмотр и обработку послеоперационной раны. Заключительный осмотр и консультация проводятся на 28-й день послеоперационного периода с целью оценки процессов заживления раны и снятия ограничений. Снятие послеоперационных швов после лапароскопической промонтофиксации матки и влагалища не требуется. При возобновлении половой жизни рекомендуется использовать водные лубриканты, по типу «Монтавит-гель».

В раннем послеоперационном периоде после лапароскопической промонтофиксации матки в сочетании с пластикой влагалища и леваторопластикой на протяжении первых 10 дней могут отмечаться скудные кровянистые выделения из половых путей, тянущие или ноющие боли в области промежности неинтенсивного характера, повышение температуры тела до 37 °C в вечерние часы. Все перечисленное является нормальным течением раннего послеоперационного периода. Поводом обращения к врачу является отклонение от вышеперечисленных симптомов или острая задержка мочеиспускания при выполнении слинговых операций, что свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений.