Эндометриодные кисты яичников

Это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10– 14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза. Основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения. По данным эхографии, односторонние кисты выявляют у 81% больных, двусторонние − у 19%. В пораженном яичнике чаще обнаруживают одну кисту и гораздо реже − две (16%), три (2,5%) и четыре (0,5%) кисты. В большинстве случаев кисты локализуются сбоку и сзади от матки, их размеры колеблются в широких пределах (от 0,8 до 12 см), однако в 90% случаев диаметр кист составляет 2,5–7 см. Одна из особенностей эндометриоидных кист − значительная толщина стенок (0,2–0,6) см. В большинстве случаев (74%) содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. В том случае, если киста имеет небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре), содержащаяся в ней взвесь не всегда четко определяется, поэтому киста может напоминать опухоль. Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки:

• относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см;
• расположение кисты сзади и сбоку от матки;
• средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
• двойной контур образования;
• выявление в большинстве случаев в детородном возрасте.

СКТ/МСКТ

При проведении СКТ/МСКТ эндометриоидные кисты в большинстве случаев выявляют как однокамерные округлые образования с жидкостным содержимым. На разных участках толщина стенки неодинакова: может колебаться от 2 до 6 мм (реже до 8 мм), что зависит от длительности существования патологического образования и выраженности пристеночных тромботических масс, сгустков крови, оседающих на внутренней стенке кисты. Плотность ее содержимого колеблется от 1 до 40 HU, но чаще составляет от 26 до 40 HU. Магнитно-резонансная томография Особенностью эндометриоидных кист яичников при МРТ является инверсия MP-сигнала на Т1-и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для любого объекта, содержащего продукты биодеградации гемоглобина; достаточно гомогенный высокий интенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) на Т2-взвешенном изображении; гомогенный характер повышения или понижения сигнала с эффектом его равномерного «затенения» (shading), с кольцом гемосидерина по периферии. Кроме того эндометриоидные кисты яичников:

• не выявляются в режиме МР-гидрографии;
• имеют толстые неровные стенки;
• не растут, как правило, экзофитно по отношению к яичнику, вследствие чего при крупных кистах сохранившаяся часть ткани яичника распластывается на их поверхности;
• располагаются сзади и сбоку от матки, вызывают формирование перифокального спаечного процесса;
• чаще являются односторонними.

В целом чувствительность, специфичность и точность МРТ при диагностике эндометриоидных кист яичников составляют не менее 98%. В клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006). Однако все классификации эндометриоза субъективны и плохо коррелируют с болевым синдромом, хотя могут давать ценную информацию для прогноза бесплодия и результатов лечения. Гистологическая верификация эндометриоза, если ее выполнение возможно, является обязательной. Положительные результаты гистологического исследования подтверждают наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технически возможной для проведения биопсии) не исключает существования.

Хирургический подход

Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. С этой целью необходимо придерживаться тактики полной энуклеации стенки кисты после ее опорожнения и промывания полости. Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 20 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной.

Удаление эндометриодной кисты

Удаление эндометриодной кисты следует (при возможности) выполнять с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т. д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры.