Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия) – операция по удалению тела матки через влагалище с возможностью одновременного проведения реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна. Пластика мышц тазового дна – реконструктивная операция по восстановлению мышц тазового дна при их разрыве или разрезе, чаще всего в родах (эпизиотомия или перинеотомия). В основном пластика мышц тазового дна касается мышц, поднимающих анус (леваторы). При выполнении пластики стенок влагалища и леваторопластики есть возможность не только восстановления опущенных стенок влагалища, но и коррекции входа и емкости влагалища.
Тазовый (генитальный) пролапс – это более частое заболевание, требующее оперативного лечения через влагалище, а иногда и выполнение удаления матки через влагалище.
Тазовый (генитальный) пролапс – это заболевание, включающее в себя структурную и функциональную несостоятельность мышечного и связочного аппарата матки и влагалища, приводящее к опущению, а затем и выпадению влагалища и матки за пределы половой щели.
Иногда опущение стенок влагалища и выпадение матки называют собирательным понятием генитальная грыжа.
Дисфункции органов тазового дна и опущение матки и влагалища в основном обусловлены слабостью влагалищной стенки и связочного аппарата органов малого таза как результат повреждения соединительной ткани, то есть при нормальных связках имеется нормальное строение и функция тазовых органов. При опущении передней стенки влагалища обычно говорят о «цистоцеле» подразумевая, что за стенкой влагалища располагается мочевой пузырь. При опущении задней стенки влагалища врачи говорят о «ректоцеле» подразумевая, что за стенкой влагалища располагается прямая кишка. Очень редко встречаются изолированные формы опущения стенок влагалища, в более часто встречается сочетание миофасциального дефекта ректовагинальной перегородки с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Из всех пациенток с опущением или выпадением гениталий практически у 70 % встречается дисфункция тазовых органов (затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, склонность к запорам или к частым позывам к дефекации). Тазовый пролапс с нарушением функции органов малого таза приводит к социальной и сексуальной дезадаптации, снижает качество жизни пациенток не только пременопаузального, но и репродуктивного возраста.
В связи с повышением акушерского травматизма, а также увеличением продолжительности жизни женщин частота данной патологии в структуре гинекологических заболеваний составляет 27-32 % .
Медленное прогрессирование заболевания начинается в репродуктивном возрасте, периодически ускоряясь в следствии родов или тяжелой физической нагрузке.
Пусковым механизмом в развитии тазового пролапса является повышение внутрибрюшного давления в сочетании со слабостью мышечно-фасциального каркаса тазового дна.
Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:
- Дисплазия соединительной ткани системного характера.
- Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности в родах).
- Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
- Снижение синтеза женских половых гормонов.
Под влиянием одного или нескольких факторов первично формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель при хронической обструктивной болезни) и длительном (тяжелой физический труд, перенос тяжелых предметов) мочевой пузырь и\или прямая кишка выдавливается за пределы половой щели. В связи с наличием общего связочного аппарата между мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также пролабируют стенки влагалища.
Опущение стенок влагалища и выпадение матки – это конечный продукт всех факторов и механизмов, который наблюдается на заключительном этапе заболевания.
Также существует понятие «апикальный пролапс» – опущение и выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом является важным элементом тазового дна, которая после удаления тела матки препятствует опущению стенок влагалища.
Также стоит отметить, что при общении с пациентками можно заподозрить дисплазию соединительной ткани при наличии следующих заболеваний и состояний:
- вегето-сосудистая дистония;
- нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости;
- астеничное телосложение
- мышечная гипотония;
- плоскостопие;
- варикозная болезнь нижних конечностей;
- сколиоз;
- гипермобильность суставов и склонность к вывихам;
- миопия;
- грыжи;
- долихосигма.
Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:
1-я степень – шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.
2-я степень – стенки влагалища и шейка матки опущена до половой щели.
3-я степень – шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.
4-я степень – тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.
Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжести дискомфорт нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования дискомфорта.
Болевой синдром таких пациенток беспокоит редко. Резкие боли внизу живота с выпадением матки пациентки отмечают только при острой задержки мочи, что требует экстренной катетеризации пациентки с последующим оперативным лечением в срочном порядке.
Пациентки с опущением стенок влагалища и выпадением матки очень часто страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями – вагинитами и цервицитами. Проводимое лечение всегда имеет кратковременный и неполный эффект, так как при зиянии половой щели имеется контакт с нижнем бельем и кожными покровами, что всегда приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.
У пожилых пациенток с нарушением микроциркуляции в тканях, недостаточном количестве женских половых гормонов, дряблой и истонченной слизистой формируются участки изъязвлений, в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).
Немаловажными жалобами являются боли при половой жизни или невозможность ее совершать. При половой жизни в следствии опущения стенок влагалища и слабости мышц тазового дна нет тесного прилегания полового органа мужчины, что приводит к сексуальной неудовлетворенности половых партнеров. Некоторые женщины после полового акта отмечают неприятные звуки из влагалища, вызванные выходом воздуха.
Опущение передней стенки влагалища в сочетании с уретроцеле приводит к нарушению акта мочеиспускания.
При маловыраженном цистоцеле в основном присутствует недержание мочи или частое мочеиспускание маленькими порциями. При полном или неполном выпадении матки присутствует затрудненное мочеиспускание, которое требует самостоятельно вправления гениталий или придания телу определенного положения для совершения акта мочеиспускания.
Для диагностики стрессового недержания мочи требуется произвести кашлевую пробу при бимануальном осмотре (при кашле на гинекологическом кресле отмечается непроизвольное истечение мочи).
Нарушение уродинамики способствует инфицированию верхних мочевых путей с возможным образованием мочекаменной болезни.
Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле) также сопровождается либо задержкой стула и газов, либо недержанием.
Диагностика опущения стенок влагалища проста и осуществляется при гинекологическом осмотре в кресле в положении лежа. Обычно я прошу пациентку потужиться и степень выраженности опущения легко диагностируется.
В качестве подготовки к оперативному лечению я рекомендую использовать санационные препараты (в виде вагинальных свечей или мазевых тампонов), также возможно применение эстрогенов местно на непродолжительный срок (свечи или крем «Овестин»).
Оперативное лечение направлено не только на устранение анатомических и косметических дефектов, но и на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Определение объема оперативного лечения при опущении стенок влагалища и выпадении матки подбирается строго индивидуально для каждой пациентки в зависимости от степени опущения и нарушения смежных органов.
При доказанной дисплазии соединительной ткани использование при реконструктивно-пластических операциях собственных тканей в 37-45 % случаев приводит к рецидиву. В таких случаях, целесообразно использование дополнительно современных синтетических сеток.
Показания к выполнению влагалищной экстирпации матки:
- Полное выпадение матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна.
- Неполное выпадение матки в сочетании с миомой матки, эндометриозом матки, кистами яичников.
- Полное выпадение матки в сочетании с острой задержкой мочеиспускания.
Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед влагалищной экстирпацией:
- Общий анализ крови (срок годности 14 дней).
- Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
- Коагулограмма, гемостазиограмма – оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
- Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С) (срок годности – 3 месяца).
- Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться в другом медицинском учреждении) – принимается только бланк с печатями (срок годности – пожизненно).
- Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
- Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
- Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
- Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
- Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
- УЗИ почек и мочевого пузыря (срок годности 1 месяц).
- УЗИ брюшной полости (срок годности 1 месяц).
- Консультация терапевтом (срок годности 14 дней).
Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.
Предоперационная подготовка перед влагалищной экстирпацией матки
- Влагалищная экстирпация матки выполняется вне дней менструации или отсутствия кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу после окончания менструации (при выполнении оперативного лечения на фоне менструации имеется повышенная кровоточивость тканей).
- Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишнюю травматизацию кожных покровов. При подготовке к влагалищной экстирпации матки гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. На промежности должны отсутствовать волосы и воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции медицинским персоналом с обязательной обработкой зоны раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин).
- При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии аллергии не только на лекарственные препараты.
- За сутки до влагалищной экстирпации матки следует отменить прием алкоголя, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального давления, сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует. Прием определенных групп гипотензивных и противодиабетических препаратов может быть заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
- Перед влагалищной экстирпацией матки требуется соблюдение специальной диеты и подготовка кишечника.
За 2-3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от объема оперативного лечения необходимо сделать 1-2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. В случае госпитализации в стационар в день операции можно подготовить кишечник дома препаратом «Флит».
Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:
- Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
- Белый рис.
- Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
- Фрукты без кожуры или семян.
- Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
- Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
- Бульоны.
- Желе, мед, сироп.
- Яйца.
- Нежирный творог.
Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.
Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.
При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать, или запить 1 глотком воды.
В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.
Оперативное лечение выполняется натощак. Большая часть операций проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией. Выполнение влагалищной экстирпации под эндотрахеальным наркозом проводится крайне редко.
При наличии варикозной болезни нижних конечностей я порекомендую ношение компрессионного трикотажа .
Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж – современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.
Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим, является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств не только гинекологического профиля. По этой же причине, во время операции, я использую в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я попрошу Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше (как только будет возможно). Всё вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.
Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18-21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия – физиологически распределенное давление по ноге, максимально в области лодыжки и постепенно уменьшаясь к бедру, которое задается при изготовлении трикотажа.
У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):
- Окружность щиколотки.
- Окружность голени.
- Окружность середины бедра.
- Окружность бедра на 5 м ниже промежности.
- Рост.
- Вес.
- Длина ноги от пола до колена/ до середины бедра.
Имея их под рукой, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100% приходится на область над лодыжками, 70% на область голени и 40% на область бедра.
Использование компрессионных бинтов я не приветствую в связи с неудобностью использования пациентками и непостоянным уровнем компрессии.
Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держаться такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.
Важно: создаваемая компрессия должна быть 15-23 мм. рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1-го класса), желательно, что бы носок был открытым и правильно был подобран именно размер чулок.
Если у Вас все-таки имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то я настоятельно рекомендую проконсультироваться с флебологом (сосудистым хирургом) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.
Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.
Таблица производителей
| Фирма производитель |
Название линии продукции |
| Mediven |
Германия |
Thrombexin 18 |
| Relaxan |
Италия |
Чулки антиэмболические, 1 класс компрессии |
| Venotex |
CША |
Hospital antiembolism 18–20 |
| Sigvaris |
Швейцария |
Профилактические, 1 класс компрессии |
| Orto |
Испания |
Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии |
| Gilofa |
Германия |
Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии |
Я не рекомендую брать с собой гигиенические прокладки, которые Вы используете при менструации. Примерно, на протяжении 14 дней после влагалищной экстирпации матки я рекомендую применять стерильные марлевые салфетки с применением антибактериальных и ранозаживляющих мазей.
Противопоказания к выполнению влагалищной экстирпации матки:
- Нарушение системы свертывания крови.
- Острые воспалительные заболевания в области половых органов.
- Заболевания любых органов и систем в стадии декомпенсации.
- Наличие онкологических заболеваний мочеполовой сферы.
- Венерические заболевания.
- Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
- Доброкачественные опухоли яичников и матки больших размеров (относительное противопоказание).
- Декубитальная язва.
Выполнение влагалищной экстирпации матки
Суть методики влагалищной экстирпации матки заключается в проведении разрезов на слизистой влагалища с последующим пересечением связочного аппарата матки, лигированием маточных артерий, удалении тела матки с шейкой, иссечением избыточной слизистой с ушиванием подлежащих мышечно-фасциальных элементов и восстановлением целостности слизистой влагалища. Линия наложения швов на мышечной и фасциальной ткани может дополнительно укреплена синтетической сеткой с целью исключения рецидива. В случае необходимости коррекции стрессового компонента недержания мочи применяются слинговые методики. Оперативное лечение производится через разрез на передней стенки влагалища после выполнения влагалищной экстирпации матки с постановкой под уретру синтетического сетчатого протеза. Влагалищная экстирпация матки практически всегда сопряжена с задней пластикой влагалища и леваторопластикой – производится выделение мышечных пучков леваторов и их сшивание между собой. При наличии у пациентки полного или неполного выпадения матки и реализованной репродуктивной функции пластика влагалища и леваторопластика производится после удаления тела матки с шейкой. В случае желания пациентки оставить матку, используется фиксация матки с промонториуму с применением синтетических сетчатых материалов с помощью лапароскопии (лапароскопическая промонтофиксация). При выполнении оперативного лечения используется только рассасывающий шовный материал. Процесс рассасывания шовного материала длиться примерно 14-28 дней. Длительность операции составляет около 60-90 минут. В раннем послеоперационном периоде я рекомендую часто прикладывать лед к области промежности с целью уменьшения болевого синдрома, отека, профилактики гематом. Длительность пребывания в стационаре составляет 3 суток.
Послеоперационный реабилитационный период
Период восстановления после влагалищной экстирпации матки занимает около 28 дней.
В первые 3 дня после влагалищной экстирпации матки рекомендуется провести в стационаре с исключением положения сидя. После влагалищной экстирпации матки в первые 5-7 дней требуется применение обезболивающих, противовоспалительных, антибактериальных препаратов и вагинальных свечей. На протяжении первых 5 дней после оперативного лечения на рану промежности проводится физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия.
Особое внимание в послеоперационном периоде я уделяю вопросам профилактики образования тромбов в сосудах – я применяю высокоэффективные лекарственные препараты в сочетании с ранней активизацией и использованием компрессионного госпитального трикотажа.
Особое внимание следует обращать на обработку послеоперационной раны растворами антисептиков (мирамистин или водный хлоргексидин) после каждого мочеиспускания и использованием стерильных марлевых салфеток с использованием мази «Метилурацил» и «Левомеколь» толстым слоев с целью ускорения процессов заживления и исключения инфицирования раны. Во влагалище необходимо вводить санационные и ранозаживляющие свечи на протяжении 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде особое внимание я обращаю на исключения переполнения мочевого пузыря – рекомендую мочиться даже без позыва каждые 2-3 часа. Акт опорожнения кишечника происходит на 3-й день и каловые массы должны быть полужидкими. Регулирование работы кишечника производиться с использованием специальной диеты, препятствующие запорам, а также добавления в рацион обязательно растительных масел. При выполнении слинговых операций на 1-е сутки в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. На протяжении 28 дней исключена физическая нагрузка и половая жизнь. Желательно после влагалищной экстирпации матки на протяжении 28 дней исключить прием ванн, посещение бань, саун, бассейнов, открытых водоемов. Гигиенические процедуры, возможно осуществлять только под душем. Примерно 4-5 раз за 28 дней после влагалищной экстирпации матки я приглашаю Вас на послеоперационный осмотр и обработку послеоперационной раны. Заключительный раз на осмотр и консультацию приглашаю Вас на 28-й день послеоперационного периода с целью оценки процессов заживления раны и снятия ограничений. Снятие послеоперационных швов после влагалищной экстирпации матки не требуется. При возобновлении половой жизни рекомендуется использовать водные лубриканты, по типу «Монтавит-гель».
В раннем послеоперационном периоде после влагалищной экстирпации матки в сочетании с пластикой влагалища и леваторопластикой на протяжении первых 10 дней могут отмечаться скудные кровянистые выделения из половых путей, тянущие или ноющие боли в области промежности неинтенсивного характера, повышение температуры тела до 37°С в вечерние часы. Все перечисленное является нормальным течением раннего послеоперационного периода. Поводом обращения к врачу является отклонение от вышеперечисленных симптомов или острая задержка мочеиспускания при выполнении слинговых операций, что свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений.
