Эндокринное бесплодие

Эндокринное (или ановуляторное) бесплодие обусловлено нарушением процессов созревания и высвобождения яйцеклетки из фолликула (овуляции).

Наиболее частыми причинами являются эндокринные заболевания, связанные с такими структурами, как головной мозг, щитовидная железа, надпочечники. Очень часто в этом случае говорят о наличии гормонального бесплодия.

К числу подобных расстройств я отношу:

1. Синдром поликистозных яичников – состояние, при котором яичники синтезируют большое количество мужских половых гормонов (андрогенов). В этом случае нарушаются процессы роста фолликула, что очень часто приводит к возникновению функциональных кист яичников (фолликулярная киста яичника).
2. Гиперандрогения – состояние, при котором наблюдается высокий уровень мужских половых гормонов, так же, как при поликистозных яичниках, нарушаются процессы фолликулогенеза. Источником синтеза мужских половых гормонов могут быть надпочечники и избыточная жировая клетчатка при ожирении.
3. Заболевания щитовидной железы – как гипофункция, так и гиперфункция щитовидной железы приводит к нарушению процессов фолликулогенеза. При заболеваниях щитовидной железы важно своевременное обращение к врачу и нормализация гормонального фона.
4. Ранняя менопауза – преждевременное истощение яичниковой ткани. При этом даже выполнение стимуляции функции яичников высокоэффективными препаратами не приносит должного эффекта – роста яйцеклетки.
5. Синдром резистентных яичников – это заболевание относят к иммунологическим. При нем у пациенток репродуктивного возраста невозможен естественный или индуцированный фолликулогенез. Многие научные статьи говорят о повреждении в первую очередь рецепторного аппарата к фолликулостимулирующему гормону.
6. Гипоталамо-гипофизарные расстройства. Такие структуры центральной нервной системы, как гипоталамус и гипофиз, ответственны за регуляцию овуляторной и менструальной функции женщины. Нарушение работы в этих отделах центральной нервной системы приводят к изменению гормонального фона, в этом случае снижается уровень фолликулостимулирующего гормона и повышается уровень пролактина.

Тесты функциональной диагностики используются в гинекологии для определения гормональной активности яичников. С их помощью выявляют наличие овуляции. Для определения овуляторного цикла репродуктологи назначают расчёт графика базальной температуры, УЗИ-мониторинг (фолликулометрию) и мочевой тест на овуляцию.

Чтобы определить, имеются ли у женщины проблемы с овуляцией, составляют график базальной температуры. Сегодня это самый простой и дешёвый способ, отражающий выработку яичниками прогестерона, который должен подготовить слизистую оболочку матки для дальнейшей имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Чтобы составить точный линейный график базальной температуры, женщина, сразу после пробуждения, не вставая с постели, измеряет температуру в прямой кишке в одно и то же время. Полученные данные записываются ежедневно в график базальной температуры.

Если график составлен правильно, анализируя его информацию, можно определить начало овуляции (первая фаза менструального цикла с падением температуры на 0,2-0,4 градусов Цельсия). Температура во второй фазе цикла должна иметь разницу с первой на 0,5-0,6 °C. Длительность второй фазы графика составляет не менее 12-14 дней.

Если овуляция отсутствует, то график получится однофазным (монотонным). Однако и двухфазный график базальной температуры не даёт 100 % гарантию того, что овуляция была. Впрочем, то же самое можно сказать и об отрицательном результате однофазного графика. На базальную температуру большое влияние оказывают сторонние факторы: усталость, простуда и психоэмоциональное состояние женщины. График покажет, была ли овуляция или нет. Но эти результаты будут уже прошедшими.

Подтвердить овуляцию может уровень прогестерона в крови, который определяется в 28-дневном менструальном цикле с 20-го по 22-й день. При нормальной овуляции максимальный уровень прогестерона придётся на седьмой день после овуляции. Обычно врачом назначается несколько анализов крови на прогестерон в течение одного менструального цикла. Только повышение содержание прогестерона точно скажет, была ли овуляция или нет.

Также точно определить наличие овуляции можно по данным ультразвукового исследования. Спрогнозировать ее возможно вплоть до 12-24 часов, что является хорошим подспорьем в планировании беременности.

К инвазивным и более затратным методам оценки овуляции и соответствия слизистой полости матки дню менструального цикла является биопсия эндометрия. Процедура занимает около 10 минут, суть заключается в заборе небольшого фрагмента эндометрия из полости матки на 26-ой день нормального менструального цикла. Изменения эндометрия происходят в ответ на выработку эстрогенов и прогестерона. Поэтому наличие прогестерона говорит о начале овуляции. Ткань на анализ берётся из матки перед началом менструального цикла. Она обрабатывается специальным образом и исследуется под микроскопом. Биопсию эндометрия можно проводить на 26-ой день нормального менструального цикла или на 12-13 день, когда пик ЛГ достигает своего максимума. При гормональном бесплодии тесты выявляют различные степени пролиферации и секреции эндометрия (разрастание его структуры с изменением желёз).

Иногда данное исследование не является достаточным в определении фактора эндокринного бесплодия, в этом случае я рекомендую выполнить дополнительное обследование:

• Измерение уровня гормонов на 2-5 день менструального цикла: ФСГ, ЛГ, пролактин, общий тестостерон, 17-ОН-прогестерон, ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антитела к ТПО, и на 20-22 день менструального цикла – прогестерон. Данные гормоны позволяют оценить функцию щитовидной железы, соотношение гормонов первой и второй фазы менструального цикла, оценить уровень мужских половых гормонов.
• Измерение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата крови.
• В случае выявления уровня гиперандрогении с целью определения  источника синтеза рекомендую сдавать стероидный профиль мочи.

Также с целью оценки овуляторной функции и для диагностики гормональных нарушений в репродуктивной системе репродуктологи назначают гормональные пробы. Их суть заключается в том, что пациентка принимает определённые гормональные препараты в определенные дни цикла, и по реакции собственных гормонов можно судить о состоянии репродуктивной системы. Для анализа берётся кровь и оценивается уровень выработки гормонов организмом, а также оценка менструальной функции.

Лечение эндокринного бесплодия

Лечение эндокринного (ановуляторного) бесплодия, на первом этапе, должно нормализовать работу эндокринной системы. Например, проводится корректировка функции надпочечников, щитовидной железы, лечение сахарного диабета и др.

Второй этап лечения направлен на стимулирование созревания фолликула и освобождение яйцеклетки. Терапия проводится лекарственными препаратами.

Овуляция стимулируется кломифен цитратом (лекарственные препараты кломид и клостилбегит). Клостилбегит подходит большинству пациенток. Плюс данного препарата только в невысокой стоимости, у многих пациенток он малоэффективен. Кломифен цитрат воздействует на гипофиз и вызывает увеличение количества гормона фолликулостимулирующего гормона. Только у 10 % пациенток после лечения этим препаратом наступает беременность.

Лечение кломифен цитратом не всегда приводит к овуляции. Когда не удаётся забеременеть в течение трех циклов стимуляции при подтвержденной овуляции, то назначается другая группа препаратов – гонадотропины. Они могут применяться самостоятельно или в сочетании с другими лекарствами.

Типы гонадотропина могут быть разные:

• человеческий менопаузный (Меногон и Менопур)
• синтетический фолликулостимулирующий гормон (Гонал-Ф и Пурегон)
• хорионический гонадотропин человека (Хорагон и Прегнил)

Лечение гонадотропином более дорогое, по сравнению с кломифен цитратом. К тому же имеется опасность возникновения побочных эффектов. Многоплодная беременность при использовании этого препарата более вероятна. При эндокринном (гормональном) бесплодии около 85 % всех пациенток, обратившихся к врачу и принимающих стимулирующие препараты, отмечают наступление овуляции. Из них более 60 % беременеет в первые 6 месяцев терапии.

Но всегда имеется некоторое количество женщин, которым стимулирующая терапия и хирургическое лечение не дали положительного результата. В таких случаях специалисты рекомендуют обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям – экстракорпоральному оплодотворению. Оно стимулирует суперовуляцию и приводит к созреванию большего числа фолликулов. Экстракорпоральное оплодотворение помогло многим женщинам, для которых эндокринное бесплодие стало препятствием обрести радость материнства.